RECEPTURA APTECZNA
dr n. farm. STEFAN PIECHOCKI
RECEPTURA JAK DINOZAUR
W recepturze tkwią korzenie farmacji jako sztuki wytwarzania leków, która jednak za chwilę może przejść do historii
Gdy kończyłem studia w połowie lat dziewięćdziesiątych, moja rodzinna apteka wykonywała miesięcznie ponad 200 leków recepturowych (obecnie maksymalnie 10 w miesiącu). Gdy rozpoczynałem pracę zawodową, nie wyobrażałem sobie niczego ciekawszego niż praca w katedrze technologii postaci leku (dawniej farmacji stosowanej) i dzielenie się z przyszłymi farmaceutami moją wiedzą na temat przygotowywania leków w recepturze. Również wykonana, a następnie obroniona praca doktorska dotyczyła zakresu technologii postaci leku.
W artykule „Sztuka czy piąte koło u wozu?” („Farmacja Wielkopolska”, nr 4-5/2018) postawiłem tezę, że aptekarstwo jest nierozerwalnie związane z recepturą. W recepturze tkwią korzenie farmacji jako sztuki wytwarzania leków. Czy jednak są one dobrze umocowane? Czy za chwilę sztuka ta nie przejdzie do historii? Począwszy od końca ubiegłego wieku ilość przygotowywanych leków recepturowych w aptekach ogólnodostępnych systematycznie spada. Taki stan z pewnością jest wynikiem dostępności coraz szerszego asortymentu przemysłowych produktów leczniczych, skutecznie wypierającego leki przygotowywane w recepturze aptecznej. Nie bez znaczenia są też problemy wynikające z umiejętności (bądź nieumiejętności) przepisywania przez preskryptorów i dysponentów leku recepturowych preparatów złożonych. Już na poziomie nauczania przyszłych lekarzy pojawia się trudność polegająca na fakcie wykorzystania tylko jednych zajęć na zapoznanie się z postaciami leków recepturowych i ich przepisywaniem przyszłym pacjentom! Możliwość przepisania leku „szytego’’ na miarę pacjenta jest najlepszym rozwiązaniem każdej racjonalnej farmakoterapii, pozwalając realizować postulat jej indywidualizacji. Wcale nie tak rzadko zdarza się, że nie ma możliwości zastosowania leku gotowego w optymalnej dawce i postaci. Lek recepturowy w takim przypadku znakomicie poszerza warsztat pracy każdego lekarza, pozwalając zastosować lek w dawce dedykowanej pacjentowi i postaci, która jest dla niego najkorzystniejsza. Poza tym wrażenie pacjenta, że lek został wykonany specjalnie dla niego, z psychologicznego punktu widzenia ma większą wartość terapeutyczną niż lek gotowy.
Jednym z filarów zawodu farmaceuty wydaje się być umiejętność samodzielnego wykonywania leków farmakopealnych lub z przepisu lekarza. To wspaniałe narzędzie, które często pozwala wykorzystać nasze kompetencje zawodowe w celu rozwiązywania istotnych problemów zindywidualizowanej farmakoterapii. I nie zmieni tego fakt ogromnych rozbieżności w poglądach samych farmaceutów na wartość receptury we współczesnej praktyce aptekarskiej, z których część (podobnie jak piszący te słowa) nie wyobraża sobie wykonywania zawodu bez możliwości pracy w recepturze wykorzystującej wiedzę o surowcach farmaceutycznych i umiejętności przygotowania recepturowych postaci leków. W tym miejscu warto zaakcentować rozwój wysokospecjalistycznej receptury w aptekach szpitalnych oraz coraz szerszy dostęp do nowoczesnych technologii ich przygotowywania. One służą do przygotowania leków bezpiecznych, w indywidualnych dawkach i postaciach. Niestety, często obserwujemy braki nowoczesnego wyposażenia technologicznego w pomieszczeniach recepturowych wielu aptek ogólnodostępnych.
Tak zwana duża nowelizacja ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych rozpoczęła kolejną rewolucję w aptekach. W styczniu 2024 r. zmienią się nie tylko zasady pełnienia dyżurów w aptekach, ale też zasady refundacji leków recepturowych. Ministerstwo Zdrowia zdecydowało o wprowadzeniu dwóch mechanizmów, które mają zapobiec nieuzasadnionemu zawyżaniu kosztów wykonywania leków recepturowych i w efekcie zmniejszyć wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na te leki. Zmiany w finansowaniu receptury aptecznej odbyły się przy pełnej bierności Naczelnej Rady Aptekarskiej! Bo w oficjalnej narracji wiceprezesa magistra Marka Tomkowa w ten sposób często wyłudzano refundację z NFZ. Ale czy robiły to wszystkie apteki i na tak masową skalę, że „zaskoczony” wiceprezes nie miał w tej kwestii nic istotnego do powiedzenia? Jaki odsetek (a może były to pojedyncze przypadki?) recept był nadużyciem?
Pierwszy mechanizm polegać ma na wprowadzenie limitów finansowania surowców, na bazie których wykonuje się leki recepturowe. Limity będą ustalane dla każdego surowca przez NFZ na poziomie 15 percentylu z rozkładu cen, a ich wprowadzenie spowoduje przerzucenie kosztów leku recepturowego na pacjentów, gdyż do opłaty ryczałtowej (obecnie 18 zł, a od 1 stycznia 2024 r. wyższej) doliczona zostanie dodatkowo różnica między ceną, za jaką apteka kupiła surowiec, a limitem jego finansowania. Na marginesie należy zaznaczyć, że takie wyliczenie limitu według ministerstwa sprawdziło się przy lekach gotowych…
Drugie rozwiązanie związane jest z marżą za lek recepturowy. Obecnie obowiązująca urzędowa marża na lek recepturowy wynosi 25% i jest liczona od ceny surowców wykorzystanych do jego wykonania oraz niektórych opakowań oraz taksy laborum. Przy czym warto zauważyć, że nie ma ona maksymalnej wartości. Zmiana wprowadzona przez resort zdrowia sprawia, że marża nadal będzie mogła wynosić 25%, jednak z zastrzeżeniem, że nie będzie ona mogła być wyższa niż koszt wykonania leku recepturowego (tzw. taksa laborum) przygotowywanego w warunkach aseptycznych. W konsekwencji już przy założeniu, że do przygotowania leku recepturowego wykorzystamy wyłącznie (a gdzie wartość pozostałych składników?) 1 gram hydrokortyzonu o wartości około 150 zł netto, nie uzyskamy 25% marży, tylko stałą (maksymalną) kwotę 24,66 zł. Taksa laborum stanowi wycenę fachowej pracy farmaceuty, jego wiedzy i czasu potrzebnego do wykonania preparatu. Jest ona określona w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2012 r. w sprawie leków, które mogą być traktowane jako surowce farmaceutyczne. Wartość taksy laborum zależy od sposobu wykonania preparatu, a więc dla leków sporządzonych w warunkach aseptycznych wynosi 24,66 zł, a dla pozostałych leków 12,33 zł. Kwota ta nie uległa zmianie od ponad 10 lat. Na przestrzeni tego czasu ciągła inflacja doprowadziła do ogromnej podwyżki cen, również w tym czasie znacząco zostało podniesione najniższe wynagrodzenie za pracę, gdy tymczasem wycena pracy farmaceuty oraz jego fachowej wiedzy pozostaje bez zmian. Na marginesie chciałbym zauważyć, że Prezydium Wielkopolskiej Okręgowej Rady Aptekarskiej wielokrotnie próbowało zainteresować władze Naczelnej Izby Aptekarskiej tym tematem. Przesłano między innymi projekt zmian w zakresie wartości taksy laborum i uzależnienia jej od wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ogłaszanego w obwieszczeniu prezesa Rady Ministrów.
Należy jeszcze raz podkreślić, że receptura apteczna jest ważna i potrzebna. Musi być ona jednocześnie jednak opłacalna dla aptek! Dlatego słowa wiceministra zdrowia Macieja Miłkowskiego, zapowiadające podniesienie taksy laborum, są niewystarczające. Obietnica, że kwota wynagrodzenia za wykonanie leku recepturowego miałaby być powiązana z minimalnym lub średnim wynagrodzeniem i z nim razem rosnąć, jest tylko obietnicą, podczas gdy marża apteczna nie wyższa niż ta kwota jest już faktem zapisanym w ustawie. Nasza aptekarska praca i fachowość są wyceniane poniżej realiów finansowych, bo który z rzemieślników, przy całym dla nich szacunku, poruszy choćby palcem za 12,33 lub 24,66 zł, nie mówiąc o wykonaniu konkretnej pracy? Brak takiego zapisu w ustawie refundacyjnej jest wielkim błędem, a bierność podczas prac legislacyjnych nad tymi przepisami obciąża Prezydium NRA, które ma obowiązek nie tylko reprezentowanie zawodu farmaceuty, ale przede wszystkim obrony jego interesów oraz troski o zachowanie godności. Taksa laborum na obecnie istniejącym poziomie jest moim zdaniem poniżej godności aptekarza.
Pochylając się nad losem receptury, warto wspomnieć o pomyśle środowiska akademickiego, reprezentowanego przez prof. dr hab. Małgorzatę Sznitowską, które na posiedzeniu Rady Organizacji Pacjentów w ramach większej dostępności do leku recepturowego zaproponowało utworzenie laboratoriów galenowych, wykonujących leki recepturowe na zlecenie aptek lub sformalizowanie umów pomiędzy aptekami na wykonywanie na zlecenie leku recepturowego. Tę koncepcję uzasadniano niewielką liczbą aptek wykonujących leki recepturowe oraz niezadowalającą wiedzą farmaceutów dotyczącą receptury. O ile z pierwszym argumentem można by się zgodzić, o tyle drugim argumentem akademicy strzelili w swoje własne kolano… Bo czyż nie właśnie pani profesor jako kierownik Katedry i Zakładu Farmacji Stosowanej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego nie jest odpowiedzialna za wiedzę przyszłych absolwentów z zakresu technologii leku recepturowego? Sam pomysł przeniesienia przygotowywania leków recepturowych do jednej wyspecjalizowanej w wykonywaniu leków recepturowych apteki lub jednostki laboratoryjnej (oczywiście na podstawie umów pomiędzy aptekami lub tymi jednostkami) nie jest nowy. W 2012 r. jego prekursorem był dr Kazimierz Jakubiec, ówczesny Wielkopolski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny w Poznaniu. Aktualnie obowiązujące przepisy Prawa farmaceutycznego obligują apteki do kompleksowego zaopatrzenia pacjenta w produkty lecznicze lub wskazania sposobu zapewniania pacjentowi dostępu do leku, nie dopuszczając do zawierania jakichkolwiek umów pomiędzy placówkami. Tak więc brak jest prawnej możliwości tego typu rozwiązań.
Dinozaury żyły na Ziemi przed milionami lat, ale uderzenie wielkiej asteroidy doprowadziło do ich wyginięcia około 66 mln lat temu. Mam wrażenie, że RECEPTURA jest jak owe dinozaury, a nowelizacja ustawy refundacyjnej (jakże potrzebnej, chociażby w zakresie poprawy tabeli marż leków refundowanych) jak meteoryt uderza w recepturę apteczną przy biernym zainteresowaniu głównej reprezentacji środowiska farmaceutycznego (NIA), prowadząc najprawdopodobniej do totalnego unicestwienia tej aptekarskiej sztuki wytwarzania leków. Stąd też coraz częściej widzę siebie w najbliższej przyszłości nie jako technologa postaci leku recepturowego, ale jako paleontologa zajmującego się badaniem skamieniałości.
Aby zaprezentowany scenariusz się nie wydarzył, należałoby natychmiast (!) wprowadzić program zapobiegawczy, chociażby w postaci jak najszybszej nowelizacji rozporządzenia ministra w sprawie leków, które mogą być traktowane jako surowce farmaceutyczne, a w którym określane są kwoty taksy laborum. W drugiej kolejności należałoby przeanalizować możliwość prawnego umocowania specjalizowania się niektórych aptek jako tzw. powiatowych laboratoriów przygotowujących leki recepturowe, z którymi pozostałe placówki podpisywałyby stosowne umowy. Taki obrót mógłby zapewnić przygotowanie nawet „wyrafinowanych” postaci leku recepturowego, a w pozostałych aptekach uwolniłyby się pomieszczenia, w których po odpowiedniej adaptacji można by było prowadzić opiekę farmaceutyczną (odpowiednio opłacaną z budżetu NFZ). Do tego trzeba mieć jednak wizję i determinację do jej realizacji, czego niestety obecnym władzom Naczelnej Izby Aptekarskiej w Warszawie nieustannie brakuje…
dr n. farm. Stefan Piechocki
Artykuł opublikowany został w numerze 24-25 "Farmacji Wielkopolskiej"
Link do numeru: https://www.woia.pl/news/0/4/