TARCZYCA POD KONTROLĄ - mgr Aneta Sara Tomaszek FW 23

FARMAKOTERAPIA

mgr farm. ANETA SARA TOMASZEK

TARCZYCA POD KONTROLĄ

Farmakoterapia chorób tarczycy ze szczególnym uwzględnieniem chorób Hashimoto i Gravesa-Basedowa

Zadaniem tarczycy jest produkowanie i wydzielanie hormonów – tyroksyny (T4), trójjodotyroniny (T3) i kalcytoniny. Kalcytonina jest jednym z hormonów odpowiedzialnych za gospodarkę wapniowo-fosforanową organizmu, natomiast pozostałe hormony mają istotne działanie metaboliczne, związane z przemianami białek, węglowodanów i tłuszczów, a także zwiększaniem ilości wytwarzanego w organizmie ciepła. Prekursorem do ich wytwarzania jest tyreoglobulina, obecna w koloidzie wypełniającym tarczycę [6]. Właściwe funkcjonowanie tarczycy jest ściśle powiązane z wydzielaniem hormonu tyreotropowego (TSH) przez przysadkę mózgową. Hormon ten pobudza narząd tarczycowy do produkcji hormonów. W procesie syntezy niezbędny jest jod (I), który wbudowywany jest w hormony – tyroksynę i trójjodotyroninę [9]. Zbyt niski poziom jodu ogranicza wytwarzanie hormonów tarczycy, natomiast zbyt wysoki sprzyja modyfikacjom tyreoglobuliny, powodującym niszczenie komórek budujących tarczycę [1,6].

Rola selenu

Selen to pierwiastek o działaniu antyoksydacyjnym. W organizmie człowieka magazynowany jest w największej ilości w komórkach tarczycy. Związki selenu chronią komórki przed działaniem reaktywnych form tlenu, powstających w procesie syntezy hormonów tarczycy. W organizmie funkcjonują w postaci aminokwasu – selenocysteiny, który odpowiada za aktywność enzymatyczną peroksydazy glutationowej (GPx), reduktazy tioredoksyny (TRx) oraz dejodazy jodotyroninowej (DIO), czyli enzymów katalizujących procesy przekształcania hormonów tarczycy (T4 w T3). W przypadku obniżenia ich poziomu dochodzi do nagromadzenia nadtlenku wodoru (H2O2) oraz peroksydazy tarczycowej (TPO), a w konsekwencji destrukcji komórek tarczycy. Z tego powodu w przypadku schorzeń tarczycy, w szczególności wynikających z procesów autoimmunologicznych, bardzo często zaleca się suplementację związkami selenu, które wykazują korzystny wpływ na hamowanie procesów autoimmunologicznych [1,3,14].

Rodzaje chorób tarczycy

Choroby tarczycy można podzielić na dwa rodzaje:

• związane ze zmianami wielkości gruczołu
• związane ze zmianami w funkcjonowaniu narządu.

Do pierwszej grupy należą wole tarczycy, czyli powiększenie tego narządu. Do drugiej nadczynność i niedoczynność tarczycy. Nadczynność, czyli hipertyreoza, charakteryzuje się zwiększeniem ilości wydzielanych przez tarczycę hormonów. Jej podłożem mogą być reakcje autoimmunologiczne – mamy wtedy do czynienia z chorobą Gravesa-Basedowa. Natomiast niedoczynność, czyli hipotyreoza, odznacza się zmniejszonym wydzielaniem hormonów przez gruczoł tarczowy. W przypadku podłoża autoimmunologicznego niedoczynności najczęściej diagnozuje się przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy, nazywane inaczej chorobą Hashimoto [8].

Choroba Hashimoto i niedoczynność tarczycy

Choroba Hashimoto, czyli przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy, jest uważane za jedno z najczęściej występujących obecnie schorzeń tarczycy [1].  Należy do grupy chorób autoimmunizacyjnych, w których układ odpornościowy niszczy komórki własne, przy jednoczesnym nagromadzeniu komórek układu immunologicznego w postaci limfocytów T. Charakterystyczne dla choroby Hashimoto jest podwyższone miano przeciwciał przeciw peroksydazie przeciwtarczycowej – anty-TPO i tyreoglobulinie – anty-TG oraz występowanie nacieku limfocytarnego na tarczycy [3]. W efekcie stale podwyższonej reaktywności receptora dla TSH obserwuje się podwyższone jego stężenie, zazwyczaj przy jednoczesnym obniżeniu ilości hormonów tarczycy – tyroksyny i trójjodotyroniny. Duże znaczenie dla ujawnienia się objawów choroby mają czynniki środowiskowe, takie jak nadmiar jodu, zanieczyszczenie powietrza, niedobór selenu, choroby bakteryjne i wirusowe, toksyny oraz niektóre leki [1,2]. Obecnie jest najczęstszą przyczyną występowania niedoczynności tarczycy. Statystycznie częściej dotyczy kobiet, a największy odsetek chorych stanowią kobiety pomiędzy 35., a 50. rokiem życia [3].

Do objawów najczęściej występujących u osób z chorobą Hashimoto należą:

• osłabienie i przewlekłe przemęczenie
• problemy ze snem i wahania nastroju
• obrzęki i uczucie ciężkości
• bóle głowy, stawów i mięśni
• syndrom zimnych rąk i nóg
• zaburzenia miesiączkowania
• sucha skóra, łamliwe paznokcie i wypadające włosy
• dolegliwości trawienne.

Dodatkowo na skutek niedoboru hormonów tarczycy często dochodzi do spadku tempa metabolizmu czy rozwoju insulinooporności. Może to prowadzić do dyslipidemii, a nawet rozwoju cukrzycy typu 2 [5]. W klasyfikacji chorób tarczycy, obok niewydolności nabytej, wyróżnia się także niedoczynność wrodzoną. Jest ona często spowodowana aplazją (niewykształceniem się gruczołu), dysgenezją (zaburzeniami rozwoju) lub ektopią (wadą rozwojową) tarczycy. Objawy choroby są podobne jak w przypadku choroby Hashimoto [6].

Pierwszym badaniem diagnostycznym przeprowadzanym w kierunku rozpoznania choroby Hashimoto jest badanie laboratoryjne krwi, wykonywane w celu oznaczenia poziomu hormonu tyreotropowego. W dalszej diagnostyce, w przypadku wątpliwości, zaleca się oznaczenie poziomu wolnych hormonów fT3 i fT4. Następnie oznacza się poziom przeciwciał przeciwtarczycowych anty-TPO  i anty-TG. Stwierdzenie nieprawidłowych poziomów tych czynników jest wskazaniem do wykonania obrazowych badań szczegółowych - ultrasonografii tarczycy [6].

Farmakoterapia choroby Hashimoto polega głównie na leczeniu pojawiającej się na skutek długotrwałego procesu zapalnego niedoczynności tarczycy. Lekiem najczęściej stosowanym w tym wskazaniu jest syntetyzowana chemicznie tyroksyna. Ma ona postać chemiczną soli sodowej lewotyroksyny i dostępna jest w postaci tabletek w kilku różnych dawkach. Cechuje ją wąski indeks terapeutyczny. Tabletki zaleca się zażywać rano, na czczo, po przebudzeniu, najlepiej popijając połową szklanki wody dla zwiększenia dostępności biologicznej leku. Najwyższe stężenie leku obserwuje się zwykle po 6-7 h od przyjęcia leku [11]. Leczenie lewotyroksyną jest to tzw. leczenie substytucyjne, polegające na dostarczeniu do organizmu cząsteczki, której produkcja jest niewystarczająca lub całkowicie zahamowana. Nie prowadzi więc do wyleczenia. W Polsce LT4 dostępna jest w dawkach od 25-200 mcg, a wydawana jest tylko na receptę. Wchłanianie leku zależy od pH soku żołądkowego oraz obecności pokarmu w przewodzie pokarmowym. LT4 najlepiej wchłania się w kwaśnym środowisku żołądka, dlatego stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP), które powoduje wzrost pH, może jednocześnie obniżać jej wchłanianie [7].

Lewotyroksyna stosowana jest najczęściej w monoterapii. Oprócz formy tabletkowanej od niedawna dostępna jest również lewotyroksyna w formie płynnej. Jest to preparat w postaci soli sodowej lewotyroksyny, rozpuszczonej w mieszaninie wody oczyszczonej i glicerolu, zapakowany w specjalne polietylenowe ampułki. Z badań wynika, że dzięki lepszej absorpcji substancji podawanie tej formy wpływa na szybsze obniżenie zbyt wysokiego poziomu TSH, ale raczej nie zwiększa stężenia hormonów produkowanych przez tarczycę. Możliwe jest to poprzez pominięcie fazy rozpadu w żołądku, co warunkuje szybszy początek działania leku. Z tego powodu forma ta nie musi być przyjmowana na czczo. Płynna LT4 jest też bezpieczniejsza, dlatego rekomenduje się jej stosowanie u dzieci, ludzi starszych oraz kobiet ciężarnych [10].

Oprócz farmakoterapii bardzo ważnym elementem postępowania w chorobie Hashimoto jest odpowiedni system żywieniowy. Właściwie skomponowana dieta może spowolnić przebieg procesów zapalnych i wpływać na optymalizację farmakoterapii. Istotna jest odpowiednia kaloryczność diety oraz unikanie substancji tzw. wolotwórczych, obecnych głównie w warzywach kapustnych, krzyżowych, roślinach strączkowych i soi oraz orzechach ziemnych. Rezygnacja z glutenu i nabiału ze względu na brak dostatecznych danych odnośnie wpływu na tarczycę wskazana jest wyłącznie u pacjentów, u których zdiagnozowano nietolerancję tych składników diety [18,19].

zdjęcie: pixabay

Choroba Gravesa-Basedowa i nadczynność tarczycy

Choroba Gravesa-Basedowa jest to choroba autoimmunologiczna, spowodowana podwyższonym poziomem przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TRab), co powoduje jego ciągłą stymulację i wzrost produkcji hormonów tarczycy. Na skutek ciągłej nadprodukcji gruczoł znacznie się powiększa, co prowadzi do nadczynności, a często wystąpienia wola lub guza. Hormony mogą zostać nadmiernie uwolnione także na skutek uszkodzenia komórek tarczycy [15]. Na czas i intensywność wystąpienia objawów choroby Basedowa wpływ mają takie czynniki, jak promieniowanie UV, infekcje bakteryjne i wirusowe, urazy, niektóre leki, stres, dieta, a także poziom hormonów: estrogenu, prolaktyny czy progesteronu. Najwięcej zachorowań odnotowuje się w grupie kobiet pomiędzy 40. a 60. rokiem życia [14].

Do objawów występujących u osób z chorobą Gravesa-Basedowa należą:

• orbitopatia tarczycowa – uszkodzenie narządu wzroku [14]
• wole miąższowe i dermatopatia [13]
• tachykardia i ogólne pobudzenie [19].

Pierwszym krokiem w diagnostyce choroby Gravesa-Basedowa jest oznaczenie poziomu TRab (przeciwciał przeciw receptorom tyreotropiny) – dodatni poziom jest potwierdzeniem wystąpienia choroby. Do różnicowania w badaniach laboratoryjnych warto wykonać również badanie poziomu hormonów tarczycy fT3 i fT4. Drugim przeprowadzanym badaniem jest scyntygrafia, czyli badanie polegające na obserwacji wychwytu radioizotopu jodu przez komórki tarczycy [13].

Celem leczenia hipertyreozy jest zahamowanie czynności narządu lub zmniejszenie ilości wydzielanych przez niego hormonów. Do leków stosowanych w tym celu zalicza się tyreostatyki oraz radioaktywne izotopy jodu [8]. Tyreostatyki są to leki hamujące wytwarzanie hormonów lub ich uwalnianie przez tarczycę. Zaliczamy do nich: jony nadchloranu, pochodne tiouracylu – propylotiouracyl oraz merkaptoimidazolu – tiamazol i karbimazol, a także jod i jodki. Najczęściej stosowane są leki drugiej grupy – pochodne tiouracylu. Blokują one przekształcanie jodków w jod, a tym samym jodowanie tyrozyny i wytwarzanie hormonów przez tarczycę. Efekt ich działania można zaobserwować już po dwóch-trzech tygodniach terapii. Leczenie rozpoczyna się od podania wysokiej dawki, a następnie przechodzi się na dawki mniejsze – podtrzymujące, ze względu na dość duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Powikłania, które mogą wystąpić w wyniku leczenia tyreostatykami, to agranulocytoza, zapalenie naczyń i trwałe uszkodzenie wątroby, a łagodne objawy niepożądane to alergia, wysypka i świąd. Podawanie leku kontynuuje się nie dłużej niż 18 miesięcy lub do uzyskania zadowalających wyników terapii. W nadczynności stosuje się zazwyczaj leczenie jodem. Niesie to za sobą ryzyko powikłań w postaci trwałej niedoczynności tarczycy albo nasilenia orbitopatii tarczycowej. Z tego powodu często stosowany jest w terapii wspomagającej [12,13,15]. Dodatkowo w przypadku leczenia nadczynności bardzo często zaleca się stosowanie suplementacji antyoksydacyjnej – selenem, witaminą C, E i beta-karotenem. Dzięki temu w organizmie szybciej spada stężenie wolnej tyroksyny (fT4) i trójjodotyroniny (fT3) przy jednoczesnym wzroście TSH [14].

Ze względu na przyspieszony metabolizm u chorych konieczne jest stosowanie zbilansowanej diety bogato energetycznej. Organizm jest bowiem w ciągłej fazie katabolizmu, na skutek czego często występuje problem z utrzymaniem właściwej masy ciała. Dieta zalecana osobom z nadczynnością cechuje się podwyższoną zawartością: białka, wapnia,  witamin A, C, E, kwasów omega-3, a zmniejszeniem ilości produktów i potraw wzdymających oraz unikaniem substancji i napojów energetycznych zawierających kofeinę [19].

Choroby tarczycy w ciąży

Hormony tarczycy pełnią bardzo ważną rolę u kobiet w ciąży, ze względu na wpływ na wzrost i rozwój tkanek płodu. Nieprawidłowy poziom - zarówno zbyt wysoki, jak i zbyt niski - może prowadzić do trwałych i niekorzystnych zmian, będących przyczyną wystąpienia upośledzenia umysłowego u dziecka. Niedobór jodu, a w konsekwencji hormonów tarczycy, szczególnie na początkowym etapie ciąży, prowadzi do ciężkiego zaburzenia rozwoju – kretynizmu, czyli zaburzeń w rozwoju intelektualnym i fizycznym. Niedoczynność tarczycy u matki oddziałuje na przebieg procesu wykształcania się struktur układu nerwowego, krwionośnego i mięśniowo-szkieletowego. Dlatego w standardach opieki położniczej zawarto zalecenie pomiaru TSH i fT4, tak by w przypadku nieprawidłowych stężeń już na wczesnym etapie włączyć substytucję lewotyroksyną. W przypadku nadczynności tarczycy u matki możliwe jest zaostrzenie objawów choroby, szczególnie w pierwszym trymestrze. W farmakoterapii stosuje się wtedy tiamazol w najmniejszej skutecznej dawce [16,17].

Podsumowanie

Choroby tarczycy są jednymi z najczęściej występujących w XXI wieku. Można określić je jako swego rodzaju wyzwanie, zarówno jeśli chodzi o diagnostykę, jak i farmakoterapię. Nadal brakuje badań jednoznacznie wskazujących ścieżkę postępowania farmakologicznego, szczególnie w chorobach autoimmunologicznych. Celem lekarzy, farmaceutów i dietetyków jest poprawienie komfortu codziennego życia pacjenta, poprzez zmniejszenie odczuwania objawów choroby, optymalizację farmakoterapii i dobranie odpowiedniego sposobu żywienia. Diagnostyka tych chorób często jest bardzo długa, z uwagi na niejednoznaczność objawów. Leczenie opiera się przede wszystkim na uzupełnianiu niedoboru hormonów oraz wdrożeniu preparatów, które spowodują zmniejszenie odczuwania niekorzystnych objawów.

mgr farm. ANETA S. TOMASZEK

Piśmiennictwo

1. Luty J., Bryl E., Choroba Hashimoto – aspekt genetyczny i środowiskowy, Via Medica, 2017, tom 11, nr 1, 1-6
2. Stetkiewicz-Lewandowicz A., Sobów T., Psychologiczne aspekty choroby Hashimoto, Sztuka leczenia, 2018, nr 2, 41-51
3. Zagrodzki P., Kryczyk J., Znaczenie selenu w leczeniu choroby Hashimoto, Postępy Hig Med Dosw, 2014, 68, 1129-1137
4. Dojs A., Dietoprofilaktyka i dietoterapia w chorobach autoimmunologicznych

ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń gruczołu tarczowego, w tym choroby Hashimoto, Acta Salutem Scientiae, 2019, 1, 21-26

1. Lachowicz K., Stachoń M., Pałkowska-Goździk E., Lange E., Fizjologiczne aspekty postępowania dietetycznego w chorobie Hashimoto, Kosmos – problemy nauk biologicznych, 2019, 2, 201-214
2. Szwajkosz K., Wawryniuk A., Sawicka K., Łuczyk R., Tomaszewski A., Niedoczynność tarczycy jako skutek przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia gruczołu tarczowego, Journal of Education, Health and Sport, 2017, 7(5), 41-54
3. Olejniczak-Rabinek M., Czynniki wpływające na dostępność biologiczną lewotyroksyny, Farmacja współczesna, 2016, 9, 194-201
4. Mutschler E. i inni, Kompendium farmakologii i toksykologii Mutschlera, Medpharm Polska, 2017, wydanie drugie, 188-195
5. Korbut R., Farmakologia – repetytorium, PZWL, Warszawa 2015, wydanie pierwsze,

218-220

1. Gietka-Czernel M. i inni Expert opinion on liquid L-thyroxine usage in hypothyroid patients and new liquid thyroxine formulation – Tirosint SOL, Endokrynologia Polska, 2020, 441-465
2. Kowalska P., Piech R., Wysokoczułe oznaczanie lewotyroksyny metodą woltamperometrii stripingowej, Analit 2, 2016, 96-101
3. Korbut R., Farmakologia po prostu, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2009, wydanie drugie, 190-191
4. Szczepańska E., Gietka-Czernel M., Jastrzębska H., Trudności w leczeniu choroby Gravesa-Basedowa, Postępy Nauk Medycznych, 2017, 683-688
5. Kryczyk J., Zagrodzki P., Selen w chorobie Gravesa-Basedowa, Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej, 2013, 491-498
6. Szczepańska E., Jastrzębska H., Gietka-Czernel M., Współczesne zasady leczenia radiomodem nadczynności tarczycy, Postępy Nauk Medycznych, 2016, XXIX(12), 934-941
7. Beń-Skowronek I., Rozwój dzieci matek z zaburzeniami czynności tarczycy, Endokrynologia Pediatryczna, 2015, 14.1.50.53-58
8. Strączyńska A., Maternal hypothyroidism in the perinatal period and child development(Niedoczynność tarczycy u matki w okresie prenatalnym, a rozwój dziecka), Pedagogy and Psychology of Sport, 2020, 6(4), 109-117
9. Pastusiak K., Michałowska J., Bogdański P., Postępowanie dietetyczne w chorobach tarczycy, Via Medica, 2017, 155-160
10. Tuchendler P., Zdrojewicz Z., Dieta w chorobach tarczycy, Medycyna Rodzinna, 2017, 20(4), 299-303

Artykuł opublikowany został w numerze 23 "Farmacji Wielkopolskiej" 

Link do numeru: https://www.woia.pl/news/0/4/