dr n. farm. MAREK JĘDRZEJCZAK
FARMACEUTYCZNY MANUAŁ PRAKTYCZNY
Portal mgr.farm jestem.farmaceutą w dniu 4 grudnia 2019 r. o godz. 12.58, opublikował artykuł mgr. farm. Kamila Bąka „Czy farmaceuta podzieli los dinozaurów?”. W jednym z pierwszych zdań mgr Kamil przedstawia clou nie swego artykułu, ale całej idée fixe, niedającej spokoju marzącym o radykalnym postępie w farmacji. „A ja sobie myślę, że gdyby było możliwe za tą samą pensję wykonywać przegląd lekowy, omawiać farmakoterapię pacjenta, rozwiązywać drobne problemy zdrowotne, a nawet szczepić, zamiast ciągle wydawać leki, to bym się jednak zastanawiał. Proszę mi wybaczyć tę dygresję, nie jest ona tematem przewodnim artykułu” – pisze autor. Dalej artykuł powraca na tory rzeczywistości, to znaczy do braku koncepcji na przyszłość zawodu wśród farmaceutów i tych, którzy podjęli się nimi przewodzić. Trzeba zgodzić się z autorem, że bez szybkiego poszerzenia zakresu czynności wykonywanych przez farmaceutę skończymy tak, jak rymarze, stelmachy, kołodzieje czy zecerzy.
Inscenizowanie postępu w postaci programów pilotażowych opieki farmaceutycznej na przykład w nadciśnieniu tętniczym, przeglądu leków z fantazyjnym doborem uczestników, może skończyć się czyjąś habilitacją, jednym lub dwoma doktoratami i może kilkoma pracami magisterskimi. Sam program, podsumowanie trafi jeszcze pod obrady komisji ministerialnej, koniecznie z udziałem podsekretarza stanu lub innego ważnego urzędnika, który będzie czuwał nad wkalkulowanym brakiem postępu aż do następnej kadencji rządu, może w nowej oprawie politycznej i tak przez kolejne trzydzieści lat…
Czy robić coś dalej? Oczywiście w odniesieniu do trwania w zawodzie farmaceuty. Powiem jak niepoddająca się kobieta i niedający sobie w kaszę dmuchać mężczyzna: nie dawać za wygraną, nie przestawać, nie rezygnować, trwać w zamiarze postępu, nie godzić się na indywidualne partykularyzmy i na koniec - konsolidować i szanować się. Może zreformować studia? Czy spotka się lobby chemiczne z lobby biologiczno-medycznym, powstanie kompromis? Jest to możliwe, ale kiedy? Szkoda czasu.
Zewidencjonujmy to, co już mamy. Mamy jedenastosemestralne studia magisterskie na kierunku farmacja, które zawierają 1280 godzin praktyk w placówkach ochrony zdrowia, przewidujących po 160 godzin w aptece ogólnodostępnej i szpitalnej (dopuszczalną alternatywą dla placówki szpitalnej może być laboratorium analityczne lub wytwórcze przedsiębiorstwo farmaceutyczne). Ponadto 960 godzin praktyk, w ramach jedenastego semestru, w aptece ogólnodostępnej lub szpitalnej, alternatywnie w laboratorium lub w produkcji farmaceutycznej.
Spróbujmy poszerzyć pojęcie praktyki w przykładowych dyscyplinach naukowych, które są zgłębiane przez przyszłych farmaceutów. Wikisłownik określa praktykę jako świadomą i celową działalność ludzką, doświadczenie zdobyte dzięki tej działalności, okres szkolenia i nabywania wprawy w zawodzie. Farmaceutów kształtują, tworząc przyszłą kadrę fachowców – specjalistów posiadających wszechstronną wiedzę dotyczącą produktów farmaceutycznych, środków medycznych i produktów spożywczych specjalnego przeznaczenia - uniwersytety medyczne, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie i Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu (mam nadzieję, że wkrótce dołączy do nich także Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach). Program praktyk wakacyjnych i półrocznego stażu w jedenastym semestrze studiów (dawniej roczny staż podyplomowy) w głównym zarysie nie zmienił się od wielu dekad.
Wiedzę dzielimy między innymi na teoretyczną i praktyczną. Wiedza teoretyczna rozwija nas intelektualnie, pozwala na dokonywanie rozważań w danej dziedzinie, daje możliwość dyskusji w gronie osób znających dany przedmiot i posiadających dzięki temu swoje zdanie. Wiedza praktyczna to umiejętność wykorzystania wiedzy teoretycznej w rzeczywistości. Praktyka to posiadanie konkretnych, często wyjątkowych umiejętności. Niejednokrotnie ludzie nie wiedzą, jak coś funkcjonuje, ale potrafią to naprawić, rozwiązać ważny problem. Uniwersytety przekazują obecnie przede wszystkim wiedzę teoretyczną. Wiedzę praktyczną zdobywamy najczęściej poprzez zetknięcie się z danym problemem lub w czasie próby osiągnięcia określonego celu.
Najważniejsze jest to, jak coś działa, w jaki sposób pomóc, bo czas może być wrogiem postępu. Niejednokrotnie posiadanie nawet najlepszych informacji teoretycznych nie jest wystarczające. Konieczna jest pomoc tu i teraz, nie w przyszłości, nie w warunkach komfortu i dłuższego czasu. Przekuwanie wiedzy w praktykę, popartą tym, co przekazał nam mistrz, co udoskonaliliśmy swoim doświadczeniem, pozwala nieść pomoc chorym, uratować czyjeś zdrowie lub życie. Praktyka w czasie uniwersyteckich studiów teoretycznych, poznawanie funkcji ludzkiego ciała (preparaty, programy symulacyjne), zmian kompensacyjnych organizmu zainicjowanych lekiem, wieloma lekami czy innymi ksenobiotykami, posiadającymi aktywność biologiczną, powinna być zdobywana permanentnie, ponieważ jest bezwzględnie konieczna.
Pozwolę sobie przypomnieć, co nazywamy ksenobiotykiem. Określamy tym terminem związki chemiczne, które są obce dla organizmu, z którymi nie spotykamy się w naturze, a które jednocześnie wykazują aktywność biologiczną, Zalicza się do nich większość dzisiejszych leków i wiele substancji wprowadzonych sztucznie do środowiska, na przykład środki konserwujące, trucizny, kancerogeny, mutageny, teratogeny itp. Czasami ksenobiotykami określa się wszystkie substancje, także pochodzenia naturalnego, które nie są wytwarzane przez ludzki organizm, a z którymi musi się on uporać, zmetabolizować je i wydalić.
Absolwent studiów farmaceutycznych musi posiąść w czasie jedenastu semestrów niezbędny manuał praktyczny. Każdy przedmiot, który jest ujęty w programie na kierunku farmaceutycznym, wnosić powinien wartości praktyczne, stanowiące element klawiatury (manuał) znanego od ponad sześciuset lat instrumentu - pharmacy.
Pierwsze semestry, przepełnione chemią, uczą zachowania, manualności i bezpieczeństwa w laboratorium. Student zapoznaje się z praktyką diagnostyki, wykrywania kationów i anionów związków nieorganicznych. Potem poznaje metody ich ilościowego określenia w preparacie, zapoznaje się z nowoczesnym instrumentarium analizy jakościowej i ilościowej. W manuał wedrze się umiejętność liczenia, na przykład potencjalnej osmolarności roztworów. Jest to niezbędna wiedza praktyczna przy wykonywaniu roztworów do płukania jam ciała, kropli do oczu czy nosa, sporządzania roztworów do infuzji.
Chemia organiczna otwiera przed pharmacopolium eo discipulus świat przestrzennych struktur, trwałych w swej fantazyjnej budowie albo labilnych - rozpadających się szybko w środowisku lub w płynach żywego organizmu, chętnie łączących się między innymi z ludzkim białkiem. Trwałość organicznych struktur chemicznych, ich reaktywność, czystość optyczna, umiejętność ich rozpoznawania w budowie substancji leczniczej - to cenna wiedza praktyczna, gwarantująca farmaceucie podmiotowość zawodową, której nie posiada żaden z innych zawodów medycznych.
Liczne podręczniki do farmakologii, wypełnione nieopisanymi wzorami chemicznymi leków, kierowane są przede wszystkim do lekarzy i studentów wydziału lekarskiego. Zajmują miejsce na stronie podręcznika, nie dając czytelnikowi żadnej pomocnej refleksji.
Krakowska szkoła chemii leków w Akademii Medycznej im. Mikołaja Kopernika (obecnie Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego), szkoła, której wielkim przedstawicielem był prof. dr hab. Alfred Zejc (1929-2009), utwierdziła mnie w przekonaniu, że wybrałem właściwe studia. To właśnie na chemii leków wpisał się w mój praktyczny manuał termin hapten i liczne związki chemiczne aktywne farmakologicznie. Znajomość biochemii profilowanej dla przyszłego farmaceuty daje korzyści nie do przecenienia. Ułatwia zrozumienie patofizjologii chorób metabolicznych: cukrzycy, zaburzeń lipidowych, dny moczanowej, osteoporozy, chorób dziedzicznych itd. Znajomość od strony biochemicznej zaburzeń, które negatywnie wpływają na rozkład i przetwarzanie składników pokarmowych, to wiedza niezbędna do praktycznego projektowania terapii.
Każdy z kolejnych przedmiotów studiów farmaceutycznych zbliża, powinien zbliżać w sposób praktyczny do podstawowego narzędzia farmaceuty - szeroko pojętej farmakologii, w moim przekonaniu Regina Scientiarum Pharmaceuticarum. Farmakokinetyka, jeden z filarów farmakologii, jest nauczany najszerzej na studiach farmaceutycznych. Przedmiot ten, wsparty różnymi symulacjami informatycznymi - kompartmetów, zmian patofizjologicznych funkcji w poszczególnych narządach metabolizujących i wydalających substancję leczniczą, daje wiedzę praktyczną, która w żadnym racjonalnie podchodzącym do pacjenta środowisku medycznym nie może być zignorowana. Dyscyplina ta daje konkretną i praktyczną odpowiedź w postaci matematycznego rozwiązania, przedstawiającego losy substancji leczniczej lub toksycznej w organizmie. Ojciec polskiej farmakokinetyki, prof. dr hab. Adam Danek (1923-1988), starał się już w latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia przekazywać aspekt praktyczny tej nauki. Zatrzymując się jeszcze chwilę na polskiej szkole farmacji i jej krakowskim wydziale trzeba koniecznie wspomnieć prof. dr. hab. Leszka Krówczyńskiego, który z prof. Adamem Dankiem zainicjował interdyscyplinarną gałąź wiedzy – biofarmacja. Dzięki prof. Krówczyńskiemu farmaceuci otrzymali potencjał do zrozumienia technologii postaci leku – niezbędnych krojów ubiorów, które są w stanie dowieźć cząsteczki leku w określonym czasie i wytyczoną drogą do miejsca, gdzie chory narząd, tkanka je wyczekuje. Natomiast przemysł farmaceutyczny otrzymał od niego możliwość tworzenia nowoczesnych postaci leków.
Tylko farmaceuta może powiedzieć - posiadam wiedzę farmakognostyczną, znana jest mi fitochemia preparatu roślinnego, znam interakcje, które mogą towarzyszyć stosowaniu leku roślinnego z innymi biologicznie czynnymi związkami. I tu chylę czoła przed wybitnym nauczycielem, mistrzem prof. dr. hab. Stanisławem Kohlmünzerem - botanikiem farmaceutycznym i farmakognostą, kolejnym doktorem farmacji szkoły krakowskiej.
Wiedza farmaceuty, posiadającego dodatkowo gruntowną znajomość patofizjologii zweryfikowaną egzaminem, stanowi potencjał do wszelkich czynności praktycznych wykonywanych w ramach opieki farmaceutycznej. Każdego dnia spotykamy się z sytuacjami dotyczącymi stosowania leków, które niewłaściwie wykorzystywane, szkodzą pacjentom. Wprowadzają cierpiącego już człowieka w nowe cierpienie, współuczestniczą w powstawaniu chorób jatrogennych. Przykład z wczoraj. Pacjentka (lat 64), stosująca atorwastatynę w dawce 0,04 z powodu hipercholesterolemii, otrzymała od lekarza POZ receptę na klarytromycynę w dawce 0,5 o zmodyfikowanym uwalnianiu z powodu przedłużającego się stanu zapalnego górnych dróg oddechowych. Już po jednym dniu poczuła silne bóle mięśniowe, „rozbicie” jak w pierwszych dniach choroby infekcyjnej. Zadzwoniła do lekarza i otrzymała odpowiedź: „Musi pani to wytrzymać dla swojego dobra”. Zrezygnowana przyszła do mnie do apteki. Farmaceuta wie, że łącząc atorwastatynę z klarytromycyną, zwiększamy biodostępność (AUC) tej pierwszej nawet 1,6-4-krotnie. Oczywiście klarytromycyna sama może powodować między innymi bóle głowy, zmiany w odczuwaniu smaku, biegunkę, niestrawność, nudności, bóle brzucha, nadmierną potliwość, ale w opisanej sytuacji niepokojące były silne bóle mięśniowe. Klarytromycyna zwiększa stężenie w osoczu i toksyczność inhibitorów reduktazy HMG-CoA poprzez zahamowanie ich metabolizmu. Istnieją doniesienia o pojedynczych przypadkach wystąpienia rabdomiolizy przy równoległym stosowaniu klarytromycyny i atorwastatyny. Jeśli konieczne lub nieuniknione jest stosowanie klarytromycyny, należy przerwać stosowanie statyn podczas krótkiego leczenia przeciwbakteryjnego lub należy ściśle monitorować pacjenta pod kątem oznak miopatii.
Z taką uwagą powinienem się po koleżeńsku zwrócić do lekarza i zaproponować ewentualne rozwiązanie. Nie ma jednak takiej praktyki. A może należałoby ją wprowadzić? W sposób skoordynowany poprzez lokalny samorząd aptekarski, a właściwie grupę osób zainteresowanych rozwojem farmacji działających pod szyldem samorządu. Działanie koordynacyjne nie może mieć charakteru nakazowo-rozdzielczego. Koordynacja działań dążących do zmiany postrzegania farmaceutów przez polskie społeczeństwo powinna się odbywać poprzez tworzenie przejrzystych zaleceń, popartych najnowszymi źródłami wiedzy praktycznej związanej z dyscypliną, z wykorzystaniem udokumentowanych obserwacji, badań retrospektywnych (uff). Wskazuję tutaj na rolę społeczeństwa, bo ono jest naszym sprzymierzeńcem. Dlaczego wspomniana wyżej pacjentka przyszła do apteki? Z jednego ważnego powodu, wiedziała, że w swojej bezradności ostateczny ratunek, pomoc uzyska od farmaceuty.
Jeżeli skoordynujemy swoje działania lokalne, zaczniemy wymieniać się doświadczeniem i wiedzą na temat możliwości zdobywania grantów na naszą praktykę farmaceutyczną (nie chodzi oczywiście o wydawanie leków), to nie oglądając się na konsyliarzy z parlamentu i ministerstwa zdrowotności, w ciągu kilku lat przeobrazimy zawód farmaceuty. Mylę się, nie my, ale społeczeństwo przeobrazi zawód farmaceuty. Piszmy swój manuał praktyczny i nie czekajmy, że miodem uraczą nas na ul. Wiejskiej.
Artykuł opublikowany został w numerze 22 "Farmacji Wielkopolskiej"
Link do numeru: https://www.woia.pl/dat/farmacja/18/