TERAPIA INFUZYJNA
SERWISY INFUZYJNE CZYLI TEAM PLAY
„Z udziałem farmaceutów powinna być budowana świadomość zagrożeń wynikających z trybu przygotowania i podaży leków oraz użytkowania wyrobów medycznych służących bezpieczeństwu terapii infuzyjnej. Zgłoszenie przez pielęgniarkę, położną, ratownika czy lekarza do apteki szpitalnej problemów w tym obszarze spowoduje wdrożenie właściwej procedury. To droga - jak się okazuje nie zawsze prosta - do poprawy jakości terapii infuzyjnej. Uzupełnienie o współpracę z innymi profesjonalistami i utworzenie serwisu infuzyjnego zwiększy skuteczność starań na rzecz dobrego efektu procesu terapeutycznego dotyczącego naszych pacjentów” - mówi mgr MARIA BUDNIK-SZYMONIUK, nauczyciel akademicki w Katedrze Pielęgniarstwa Zachowawczego w Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, w rozmowie z Dariuszem Łukaszyńskim.
DARIUSZ ŁUKASZYŃSKI: Skąd Pani zainteresowanie bezpieczeństwem infuzji?
MARIA BUDNIK-SZYMONIUK: Kilkanaście lat temu zaczęłam analizować ten problem z perspektywy osoby zarządzającej, głównie w odniesieniu do kosztów, na przykład strat w obszarze wyrobów medycznych czy leków. Problemy dotyczyły wówczas opakowań infuzyjnych pracujących w otwartym systemie infuzyjnym, tzw. „łysych główek” oraz aparatów infuzyjnych, które z tych opakowań wypadały. Wówczas widziano problem po stronie aparatów. Tymczasem leżał on po stronie butelki z płynem infuzyjnym. Jestem wdzięczna pielęgniarkom ze Szpitala Uniwersyteckiego im. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy za te i wiele innych spostrzeżeń. Od nich zaczęło się moje zainteresowanie pielęgniarstwem infuzyjnym.
Dlaczego pielęgniarstwo infuzyjne jest tak istotne w funkcjonowaniu opieki zdrowotnej? Czy chodzi głównie o ryzyko, jakie wiąże się z zakażeniami odcewnikowymi?
Pielęgniarstwo infuzyjne to wiele różnych ryzyk. Nie tylko zakażenia odcewnikowe, które są na przykład efektem wadliwie zrealizowanych procedur. Trzeba pamiętać o poprawności trybu wytwarzania dostępów naczyniowych oraz ich pielęgnacji. Zakres pielęgniarstwa infuzyjnego to również kwestia bezpiecznego przygotowania i podaży leku. Oczywiście mowa tu o bezpieczeństwie zarówno pacjenta, jak i personelu medycznego. Przestrzegając reguł bezpieczeństwa, zapobiegamy zdarzeniom niepożądanym, na przykład wspomnianym zakażeniom odcewnikowym, zakrzepicom i wielu innym. Niezwykle ważne jest nadzorowanie tzw. krytycznych punktów kontroli (CCP), które powinny być wskazane w każdej procedurze.
Czy w ogóle znana jest skala zakażeń szpitalnych w Polsce? Raport pokontrolny Najwyższej Izby Kontroli jeszcze przed pandemią COVID – 19 dość ostro ocenił sytuację w szpitalnictwie.
Skala zakażeń to trudne zagadnienie, wymagające stałego monitorowania. Zakażenia wewnątrzzakładowe powinny być traktowane jako potencjał do doskonalenia, a nie wstydliwa porażka. Faktycznie podmioty lecznicze w Polsce zostały słabo ocenione przez NIK jeszcze przed pandemią. Pracy jest więc bardzo dużo. I tej związanej z działaniami przeciwepidemicznymi w związku z pandemią i tej dotyczącej procedur realizowanych bez związku z pandemią. Życzyłabym sobie, aby dla każdej sytuacji, w tym kryzysowej, przygotowywane i systematycznie aktualizowane były procedury, wdrażane bezzwłocznie, kiedy taka sytuacja zaistnieje. Dotyczyć to musi również terapii infuzyjnej – z kluczowym założeniem: praca w zamkniętym systemie infuzyjnym, zapewniającym bezpieczeństwo pacjentowi oraz personelowi, umożliwienie jak najrzadszego ingerowania w system infuzyjny, wskazanie krytycznych punktów kontroli w każdej procedurze, wyszkolenie personelu, aby wszystkie czynności wynikające z procedur pochłaniały jak najmniej czasu, a ich realizacja nie wzbudzała wątpliwości w kwestiach bezpieczeństwa pacjenta i kadry medycznej. Na tym etapie powinno się już mówić o indywidualizacji terapii infuzyjnej nie tylko w odniesieniu do podawanych leków czy płynów infuzyjnych, ale również w kwestii doboru wyrobów niezbędnych do realizacji omawianych procedur.
Czy oznacza to, że pacjent w zależności od stanu klinicznego miałby dobrany właściwy lek oraz aparat infuzyjny i dostęp naczyniowy?
Zdecydowanie tak. Po raz kolejny wspomnę o zamkniętym systemie infuzyjnym. To podstawa wszelkich rozważań na temat bezpieczeństwa infuzji. Należy pamiętać, że użytkownicy wyrobów medycznych i farmaceuci obowiązani są znać cechy bezpieczeństwa tychże wyrobów oraz potrafić je zweryfikować, a także wdrożyć właściwy tryb postępowania w przypadku niespełniania wymogów jakościowych (w tym potwierdzających pracę w zamkniętym systemie infuzyjnym). Pożądane byłoby, aby farmaceuci próbowali spowodować zgłaszanie przez użytkowników problemów w zakresie funkcjonowania wyrobów medycznych. Sądzę, że dobrym przykładem problemu wymagającego zgłoszenia będzie samoczynne otwieranie się „klapki” zabezpieczającej odpowietrznik na przebiegu przyrządu infuzyjnego bądź też zabezpieczenia portu bocznego kaniuli dożylnej obwodowej, niekontrolowane zwalnianie zacisku rolkowego czy też cofanie się krwi do drenu przyrządu infuzyjnego przy jednoczesnym zatrzymaniu infuzji przed jej zakończeniem. Takie zdarzenia wymagają zgłoszenia do apteki szpitalnej. Zgłaszane będą jednak wówczas, gdy będzie świadomość ich znaczenia zarówno wśród użytkowników wyrobów medycznych, jak i farmaceutów. Ci ostatni powinni mieć ogromny wpływ na budowanie tejże świadomości.
Dlaczego z problemem cofania się krwi przez dren przyrządu infuzyjnego do opakowania infuzyjnego przy nieopróżnianiu się pojemnika infuzyjnego kieruje Pani pielęgniarki i innych użytkowników wyrobów medycznych do apteki szpitalnej?
Powód jest bardzo prosty. Głównym elementem zamkniętego systemu infuzyjnego jest opakowanie z płynem infuzyjnym czy roztworem leku. Na dzień dzisiejszy powinniśmy bez wahania wskazywać jedynie szklaną butelkę jako opakowanie pracujące w otwartym systemie, a więc takie, którego ściany się nie zapadają, wymagające napowietrzania (zwykle otwarcie tzw. odpowietrznika na przebiegu przyrządu do infuzji), w którym po zakończeniu infuzji pozostaje więcej niż 5% zawartości. Większość producentów w Polsce deklaruje, że opakowania przez nich produkowane pracują w zamkniętym systemie infuzyjnym, więc jeśli tak jest, nie będzie dochodziło do sytuacji wskazanej w pytaniu, ponieważ infuzja nie zatrzyma się na przykład po podaniu 70% czy nawet 90% zawartości opakowania infuzyjnego bez napowietrzania.
A co w takim razie ze szklanymi butelkami?
Są to opakowania infuzyjne wymagające napowietrzania. Zdarza się, że w czasie prowadzonych przeze mnie warsztatów któryś z uczestników zadaje pytanie, czy nie jest to niekonsekwentne, że jedne opakowania napowietrzamy, a inne nie. Należy tu przywołać jedną z wcześniejszych moich odpowiedzi, a mianowicie tę, która dotyczy cech bezpieczeństwa wyrobów medycznych. Aby zamknąć system infuzyjny podczas podaży roztworu z opakowania szklanego, należy skorzystać z przyrządu do infuzji z potwierdzoną szczelnością mikrobiologiczną, co oznacza wyposażenie w umieszczony w odpowietrzniku filtr charakteryzujący się bardzo wysokim, niemal stuprocentowym wskaźnikiem wydajności przeciwbakteryjnej (BFE) oraz przeciwwirusowej (VFE). Pamiętajmy, że niezbędne jest potwierdzenie w postaci wyniku badania laboratoryjnego z wskazaną metodyką, zgodnie z którą zostało ono wykonane dla tego przyrządu do infuzji. Co do opakowań szklanych należy również zwracać uwagę na koszty ich utylizacji oraz konsekwencje uszkodzenia (stłuczenie), kiedy naraża się personel (nie tylko medyczny) na skaleczenie, ale również eksponuje na toksyczne działanie leków, jeśli takie się w szklanej butelce znajdują.
Jest Pani zwolenniczką znanego powszechnie schematu krytycznych punktów kontroli. Czy może Pani szerzej przedstawić istotę krytycznych punktów kontroli w terapii szpitalnej?
O krytycznych punktach kontroli wspomniałam już wcześniej. To miejsce w procedurze czy instrukcji, które wymaga szczególnego nadzoru. Błędy popełnione w tym miejscu dyskwalifikują całą procedurę. Jednym z głównych krytycznych punktów kontroli jest w każdej procedurze, nie tylko infuzyjnej, higiena rąk. Kolejnym jest na przykład napowietrzanie opakowania infuzyjnego z użyciem przyrządu infuzyjnego bez potwierdzonej szczelności mikrobiologicznej czy nakłucie tegoż opakowania, co – niestety - jeszcze się zdarza. Szczególnie w kwestiach korzystania z napowietrznika mamy wiele do zrobienia.
A jeśli ktoś powie: „w takim razie zrezygnujmy z napowietrzników na przebiegu przyrządów do infuzji”?
Tu odpowiem pytaniem na pytanie: co zrobimy, jeśli pojawi się opakowanie szklane lub takie, które mimo deklaracji producenta wymaga napowietrzania? Leki infuzyjne w opakowaniach szklanych będą jeszcze długo stosowane, na przykład ze względu na niestabilność niektórych leków w opakowaniach z tworzyw. Tak więc dla bezpieczeństwa pacjenta i kadry medycznej podmiot leczniczy powinien zadbać o potwierdzoną badaniem laboratoryjnym, o czym wcześniej wspomniałam, szczelność mikrobiologiczną w odniesieniu do poszczególnych elementów linii naczyniowej, w tym napowietrzników na przebiegu aparatu infuzyjnego, aby zastosować je w takich okolicznościach. W mojej praktyce korzystam jedynie z takich przyrządów infuzyjnych.
Kilkakrotnie wspomniała Pani o szczelności mikrobiologicznej. W rozmowie opublikowanej w „Farmacji Wielkopolskiej” (nr 19) prof. dr hab. Marzenna Bartoszewicz stwierdziła, że „możliwość wprowadzenia patogenu do organizmu pacjenta to nieszczelność”. Czy można powiedzieć, że między innymi pielęgniarstwo infuzyjne walczy z nieszczelnością linii infuzyjnej?
Pielęgniarstwo infuzyjne – zdecydowanie tak. Żałuję, że w Polsce nie funkcjonuje taka specjalizacja. Pielęgniarki każdej specjalności obarczone są odpowiedzialnością za bezpieczeństwo infuzji. Sądzę, że należałoby pomyśleć o serwisach infuzyjnych czy zespołach infuzyjnych, których zadaniem byłoby zarządzanie ryzykiem w tym obszarze praktyki pielęgniarskiej, oczywiście we współpracy z lekarzami, farmaceutami, mikrobiologami oraz diagnostami laboratoryjnymi.
Co do szczelności mikrobiologicznej - stanowi ona podwalinę zamkniętego systemu infuzyjnego. Z powodów infekcji odcewnikowych związanych z infuzją, a ściślej możliwością dostania się patogenu z powodu nieszczelności systemu, powstało określenie zamknięty system infuzyjny. Napiętnowano wówczas nakłuwanie opakowań infuzyjnych w celu ich napowietrzenia. Dla wskazania ważności zamkniętego systemu wspomnę na przykład wypowiedź dr. Pawła Grzesiowskiego w „Menedżerze Zdrowia” w 2008 roku: „Badania kliniczne wykazują, że około 40% wszystkich powikłań związanych z terapią infuzyjną dotyczy etapu przygotowywania i podawania leków oraz płynów infuzyjnych szczególnie w systemie otwartym. Jest to związane miedzy innymi z koniecznością odpowietrzania zestawu”. Jest też na ten temat wypowiedź dr Beaty Mączyńskiej i prof. Anny Przondo–Mordarskiej: „Przyczynami zakażeń systemów infuzyjnych mogą być nieszczelności połączenia z opakowaniem infuzyjnym, otwarte odpowietrzniki w przyrządzie do przetoczeń oraz nieodpowiednio zabezpieczone porty iniekcyjne… Należy brać pod uwagę pojawianie się nowych czynników etiologicznych o wysokiej oporności na antybiotyki” („Zakażenia”, nr 4/2011). Zwróćmy uwagę na lata, w których pojawiły się wskazane powyżej publikacje. Potem pojawiały się kolejne opracowania w postaci artykułów czy rozdziałów w podręcznikach. O konieczności zapewnienia szczelności w obrębie systemu infuzyjnego zawarto zapis w rezolucjach unijnych z 2011 i 2016 roku, dotyczących przygotowania leku na indywidualne potrzeby pacjenta. Element ten jest w kolejnych wydaniach farmakopei, standardów żywieniowych czy onkologicznych. Niestety, zamknięty system infuzyjny nie we wszystkich podmiotach leczniczych jest codziennością, mimo że powinien.
Przywołała Pani wypowiedź dr Beaty Mączyńskiej i prof. Anny Przondo–Mordarskiej, w której zwraca się uwagę na „nieodpowiednio zabezpieczone porty iniekcyjne”. Proszę o komentarz.
Porty iniekcyjne to element konstrukcji kaniuli dożylnej obwodowej, często nazywany przez pielęgniarki „kominkiem”, niestety, wykorzystywany do podawania leków w części podmiotów leczniczych. W wielu jednostkach ochrony zdrowia deklaruje się, że nie są one wykorzystywane. Zatem dobrą drogą i pozytywnym trendem jest rezygnacja z kaniul z portem bocznym (iniekcyjnym). Zbyt często widzi się w szpitalach pacjentów manipulujących koreczkiem portu iniekcyjnego czy też przemieszczających się z otwartym portem iniekcyjnym. Jest to niebezpieczne, nie ma bowiem szczelności. Elementem minimum jest zabezpieczenie portu bocznego (iniekcyjnego) mechanizmem zapobiegającym przypadkowemu otwieraniu. Bywa, że spotykam się z określeniem „samozamykający się koreczek portu bocznego”. Jest to według mnie szkodliwa informacja, sugeruje bowiem posiadanie przez port boczny kaniuli istotnej cechy bezpieczeństwa, a tak nie jest. Czytane jest to zwykle jako element zapobiegający kontaminacji portu bocznego. Jest przeciwnie. Należałoby wówczas zapytać, czy „samozamykanie” poprzedzone może być „samootwieraniem”, bo konieczność samozamykania musi przecież z czegoś wynikać. Jest to według mnie wprowadzanie personelu medycznego w błąd.
Jakie są zatem Pani sugestie w odniesieniu do kaniul?
Dopełnienie linii infuzyjnej spełniającym wymogi pracy w zamkniętym systemie infuzyjnym dostępem naczyniowym. W tym przypadku mówimy o kaniuli dożylnej obwodowej. Zamknięty system na tym etapie oznacza wyeliminowanie ryzyka kontaminacji portu bocznego dzięki coraz częściej spotykanemu korzystaniu z kaniul bez tychże portów. Po raz kolejny wspomnieć należy o szczelności potwierdzonej odpowiednim certyfikatem. Dotyczy to szczelności w odniesieniu do przenikania drobnoustrojów do dostępu naczyniowego i szczelności odnoszącej się do ekspozycji na materiał biologiczny (krew) po usunięciu mandrynu w trakcie kaniulacji oraz każdorazowo w trakcie podaży leków i podczas rozłączenia linii naczyniowej.
Czy zdarza się, że personel woli pracować na kaniulach z portem bocznym (iniekcyjnym)?
Tak, zdarza się. Port iniekcyjny traktowany się jako uchwyt ułatwiający kaniulację. Tego rodzaju przyzwyczajenia techniczne łatwo eliminuje się w czasie szkoleń, które muszą poprzedzać każde wdrożenie wyrobu medycznego do praktyki klinicznej. Zdarza się również, że przyzwyczajenie dotyczące podawania leków przez omawiany port jest bardzo zakorzenione. Trzeba tu zatem przypomnieć, że oprócz tego, iż jest to miejsce problematyczne mikrobiologicznie (nie spełnia wymogu szczelności), nie może być miejscem podaży niektórych leków, na przykład części anestetyków dożylnych. Dobrym przykładem będzie tu Propofol. Producenci tego preparatu wskazują, że należy go podawać przez łącznik „Y” lub kranik trójdrożny. Kilkakrotnie miałam okazję oglądać uszkodzoną po podaży Propofolu kaniulę czy naczynie krwionośne. Prosiłabym farmaceutów o potwierdzenie mojej opinii, że jeśli zapada decyzja o podaży wspomnianego specyfiku przez port iniekcyjny, należy wdrożyć procedurę stosowania leku off label.
Czy wobec tego, co zostało już powiedziane, system zamknięty to tylko nowy bezpieczniejszy schemat w pracy personelu medycznego?
System zamknięty to podstawowy element w odniesieniu do bezpieczeństwa infuzji. Wcale nie taki nowy, jak się czasem uważa. Mówi się o nim od wielu lat. Niestety, nie do końca przestrzega się jego założeń. Widać tu dużo niedobrej rutyny i brak zrozumienia roli każdego profesjonalisty w podmiocie leczniczym, w tym farmaceuty. Niezbyt często, o czym już wspomniałam, zdarza się zgłaszanie problemów z infuzją do apteki szpitalnej. Częściej słychać, że przecież pacjent ma otrzymać to, co zostało przygotowane, bo to przecież kosztuje. Bardzo dotyka mnie, że w jednostkach ochrony zdrowia mówi się o kosztach w odniesieniu do jednego elementu, na przykład wyrobu medycznego. Niech to będzie przyrząd do infuzji. Nie patrzy się natomiast na koszty całej procedury i konsekwencje słabej jakości. Wspomniany aparat infuzyjny może kosztować kilkadziesiąt groszy, ale konsekwencje jego stosowania kilkadziesiąt tysięcy złotych, bo nie sprawdzono na przykład potwierdzenia szczelności mikrobiologicznej, a lek, który pacjent otrzymuje, jest strategiczny z punktu widzenia klinicznego. A przy tym dużo kosztuje, więc należy go podać przy użyciu tego, „co daje szpital”, niezależnie od tego, czy przestrzegane są zasady bezpieczeństwa i czy na przykład nie trzeba było - z powodu cofnięcia krwi do drenu aparatu bądź pęcherzyków powietrza w jego świetle - dokonać jego wymiany. Mnożą się więc koszty wyrobu medycznego oraz leczenia w związku z utratą leku zawartego w przyrządzie do infuzji. Nieszczelność mikrobiologiczna to infekcje, czasem odległe, na przykład infekcyjne zapalenie wsierdzia czy zapalenie stawów. Stąd tak istotne jest wykorzystywanie wszystkich elementów linii naczyniowej spełniających wymogi pracy w zamkniętym systemie infuzyjnym. Zamknięcie systemu infuzyjnego oznacza więc „włączenie wielu bezpieczników”, które mają służyć bezpieczeństwu medycznemu, w tym zapobieganiu wszechobecnej wielolekooporności drobnoustrojów, organizacyjnemu (ograniczanie konieczności wykonywania dodatkowych procedur medycznych przy permanentnie zgłaszanych niedoborach kadrowych), finansowemu – w tym wypadku chodzi o optymalizowanie kosztów wynikających z konieczności zapewnienia bezpieczeństwa medycznego, organizacyjnego oraz prawnego (finansowania obsługi prawnej, wypłaty odszkodowań za zdarzenia medyczne).
Dużo powiedziała Pani o bezpieczeństwie pacjenta. Zamknięty system infuzyjny to również wartość dla personelu…
Zdecydowanie tak. Sądzę, że należy pracować nad wskazaniem roli zamkniętego systemu w odniesieniu zarówno do bezpieczeństwa pacjenta, jak i personelu medycznego. Skupiamy się na pacjencie – to bardzo dobre podejście, jeśli oczywiście stosujemy zamknięty system infuzyjny. Byłoby jeszcze lepiej, gdybyśmy myśleli o negatywnym wpływie otwartego systemu zarówno na chorych, jak i na personel medyczny. Pozwolę sobie wspomnieć po raz kolejny rezolucje unijne z roku 2011 i 2016. Pojawiło się tu pojęcie leku RTU (gotowy do użycia), co więcej, ze wskazaniem na spełnianie przez opakowanie infuzyjne wymogów pracy w zamkniętym systemie infuzyjnym. Takie rozwiązanie eliminuje konieczność kontaktu z lekiem, w tym lekiem toksycznym.
Leki cytotoksyczne – ma Pani na myśli produkty lecznicze stosowane w leczeniu onkologicznym?
Nie tylko. Co do tak zwanych cytostatyków – sądzę, że temat jest zrozumiały. Na szczęście coraz rzadziej pojawiają się sytuacje, kiedy w pracowni leku cytotoksycznego leki przygotowywane są w zamkniętym systemie infuzyjnym, a podaż odbywa się już bez rygorystycznego przestrzegania zasad. Nie zawsze linia infuzyjna spełnia wymogi pracy w zamkniętym systemie infuzyjnym. Takie sytuacje nie mogą się zdarzać. Wracając jednak do pytania. Mówiąc o lekach zawierających substancje niebezpieczne, myślę również o innych produktach leczniczych, na przykład przeciwdrobnoustrojowych. Przywołam tu Metronidazol. Rzadko pamiętamy o możliwości uszkodzenia wątroby, zespole Stevensa-Johnsona czy też toksycznej rozpływnej matwicy naskórka. Pamiętać należy o ekspozycji na lek zarówno pacjenta, jak i personelu. Kiedy przypominam sobie czasy wiele lat wstecz oraz rzadko, ale jednak stosowane do dziś praktyki polewania cuchnących ran Metronidazolem w celu ich „zdezodorowania”, po raz kolejny uświadamiam sobie, jak wiele mamy do zrobienia w obszarze bezpieczeństwa przygotowania i podaży leku. Przecież generujemy wielolekooporność drobnoustrojów i narażamy pacjenta i siebie na toksyczne działanie leku.
Dostępny jest Metronidazol RTU, gotowy do podania. Tak wiele zrobiono, aby ten oraz wiele innych leków przygotować właśnie w taki sposób, aby personel nie był eksponowany na lek, a pacjent otrzymał właściwą dawkę. Trzeba mieć jednak na uwadze, że opakowanie musi spełniać wymogi pracy w zamkniętym systemie infuzyjnym (o kryteriach wspominałam wcześniej). Kontaktu z lekiem nie może mieć również pielęgniarka umieszczająca w porcie opakowania infuzyjnego kolec przyrządu do infuzji i wypełniająca dren. Na jego końcu nie może być wycieku. Tutaj znowu wskazanie na szczelność – tym razem chemiczną. Przykłady można by mnożyć. Znana mi lista leków toksycznych i niebezpiecznych liczy kilkaset pozycji.
Jeśli jednak z jakichś powodów opakowanie infuzyjne z wspomnianym Metronidazolem nie opróżni się zgodnie z wymogami zamkniętego systemu infuzyjnego, a przecież lek jest niebezpieczny, producent zaś deklaruje pracę w zamkniętym systemie, to jak powinno się postąpić?
Nieoceniona jest tu rola farmaceuty. Z udziałem farmaceutów powinna być budowana świadomość zagrożeń wynikających z trybu przygotowania i podaży leków oraz użytkowania wyrobów medycznych służących bezpieczeństwu terapii infuzyjnej. Zgłoszenie przez pielęgniarkę, położną, ratownika czy lekarza do apteki szpitalnej problemów w tym obszarze spowoduje wdrożenie właściwej procedury. To droga - jak się okazuje nie zawsze prosta - do poprawy jakości terapii infuzyjnej. Uzupełnienie o współpracę z innymi profesjonalistami i utworzenie serwisu infuzyjnego zwiększy skuteczność starań na rzecz dobrego efektu procesu terapeutycznego dotyczącego naszych pacjentów. Ponadto farmaceuta we współpracy z użytkownikami zapewne zrobi wszystko, co możliwe, aby zapobiec takim zdarzeniom w przyszłości. Zastanowi się, czy opakowanie z lekiem na pewno spełnia wymogi pracy w zamkniętym systemie infuzyjnym i takie właśnie zapewni, pamiętając jednocześnie o szczelności mikrobiologicznej zgodnie z tym, o czym już wcześniej mówiłam, czyli że należy skorzystać z przyrządu o potwierdzonej szczelności mikrobiologicznej (w tym BFE i VFE dla filtru w odpowietrzniku na poziomie bliskim 100%). Nie zapominajmy o zgodności z wymogami NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health). Nie wolno poza tym myśleć, że skoro Metronidazol ma działanie przeciwdrobnoustrojowe, to poradzi sobie z drobnoustrojami szpitalnymi, które dostaną się przez napowietrznik do linii naczyniowej, bo przecież jakiś filtr na pewno producent zastosował. To nieprawda.
Przygotowanie leku przez pielęgniarki czy inne osoby wykonujące takie czynności to nie tylko umieszczenie kolca aparatu do infuzji w porcie opakowania infuzyjnego oraz wypełnienie drenu i połączenie z dostępem naczyniowym, ale również przygotowanie leku ex tempore. O czym tutaj trzeba pamiętać?
Niezbędna jest procedura skonstruowana we współpracy farmaceutów z pielęgniarkami i lekarzami oraz innymi użytkownikami linii naczyniowej. Niezbędne jest wskazanie krytycznych punktów kontroli. Należy bezwzględnie pamiętać o toksyczności leków oraz niezbędnych do zapewnienia bezpieczeństwa wyrobach medycznych posiadających cechy wymagane do potwierdzenia pracy w zamkniętym systemie infuzyjnym. Sporo powiedziałam już o opakowaniach infuzyjnych, przyrządach infuzyjnych czy kaniulach. Może teraz kilka słów o spike’u… Używamy go do pobierania płynu z opakowania infuzyjnego do strzykawki i przeniesienia na przykład do fiolki w celu rozpuszczenia liofilizatu. Proponuję prosty test: jeśli po odwróceniu opakowania do pozycji, w której pobierany jest płyn, widoczny jest wyciek przez spike, to nie posiada on podstawowej cechy bezpieczeństwa i nie pracuje w zamkniętym systemie. Należy też zapytać o potwierdzoną laboratoryjnie szczelność mikrobiologiczną. To ma znaczenie w praktyce nie tylko pielęgniarek, ale także farmaceutów przygotowujących leki infuzyjne w pracowniach aseptycznych apteki szpitalnej. I jeszcze jedno - spike ma być umieszczany w porcie iniekcyjnym opakowania infuzyjnego, jeśli producent taki port wyróżnia.
Jakie zalecenia istotne dla bezpieczeństwa leczenia pacjenta powinny zostać zaimplementowane ze światowych standardów pielęgniarstwa infuzyjnego?
Chciałoby się powiedzieć – wszystkie. Byłoby sytuacją oczekiwaną, gdyby standardy infuzyjne były wdrażane tak jak na przykład standardy resuscytacyjne, co oznacza, że po ich wydaniu dokonuje się przeglądu procedur w zakresie różnic w odniesieniu do poprzedniego wydania, weryfikuje się procedury i szkoli personel, aby jak najszybciej je wdrożyć. Dotyczyłoby to tych elementów, które stanowią elementy nieantybiotykowej strategii zapobiegania wielolekooporości drobnoustrojów. I tak na przykład w odniesieniu do wytwarzania i utrzymania dostępów naczyniowych (kaniule bez portu bocznego, kąt wkłucia, przygotowanie strzykawek do utrzymania drożności dostępu naczyniowego itd.). Chciałabym również, aby zostały wyznaczone pola działania pielęgniarek, lekarzy i farmaceutów oraz innych profesjonalistów w zakresie pielęgniarstwa infuzyjnego, a także pola współpracy. No i oczywiście utworzenie serwisów/zespołów infuzyjnych. Na chwilę obecną, niestety, tak nie jest.
A personel medyczny? Czy bagatelizuje zagrożenia?
Nie można mówić o bagatelizowaniu. Użytkownicy korzystają z takich wyrobów medycznych, które zapewnia podmiot leczniczy. Niestety, to często element samousprawiedliwiania się. Pojawiają się zdania: „cóż mogę zrobić”, „szpital ma długi, więc o czymś lepszym można jedynie pomarzyć”. A skoro uważam, że nie mam na nic wpływu, nie zgłaszam swoich uwag. Pozbawia to farmaceutów możliwości działania, bo jeśli nie otrzymują zgłoszeń, to nie mogą zidentyfikować problemu, a nie otrzymują tychże informacji z powodu niepełnej świadomości użytkownika, że takie postępowanie jest właściwe czy wręcz niezbędne. Chcieliby lepszych możliwości, często jednak na drodze do lepszego stoją zawsze podnoszone kwestie kosztowe - taniość wygrywa z jakością. Podnosiłam je również w czasie tej rozmowy. Patrząc od strony kosztów, chciałabym raz jeszcze zwrócić uwagę, że zbyt często posługujemy się ceną jednego elementu, zwykle wybierając najtańszy, niestety, niekoniecznie spełniający wymogi bezpieczeństwa. Chciałabym również, aby w 100% zapanowały w Polsce kaniule z zabezpieczeniem przed zakłuciem. Chcemy się chronić przed zakażeniami krwiopochodnymi, jest dostęp do kaniul i innych wyrobów medycznych z zabezpieczeniem, a jednak zbyt rzadko z nich korzystamy. W tym wypadku również często podnosi się kwestie kosztów. Zakłucia to kolejny niezwykle istotny temat. Dyrektywa Unii Europejskiej pojawiła się ponad 10 lat temu, rozporządzenie w Polsce ukazało się w 2013 roku. W naszym kraju mamy również problem ze zgłaszalnością zranień. Widzę jednak, że świadomość dotycząca zarówno konieczności zamykania systemów infuzyjnych, jak i zapobiegania zranieniom stopniowo, może nieco zbyt wolno, ale wzrasta. To pozytywne. Jest tu znaczący potencjał do doskonalenia.
Pielęgniarki w Szwecji do przygotowania i podawania antybiotyków stosują certyfikowane systemy zamknięte, w tym także CSTD (Closed System Drug-Transfer Device). Czy świadomość naszego personelu pielęgniarskiego w zakresie pracy z lekiem niebezpiecznym jest przynajmniej w połowie taka jak w Szwecji? Dzieli nas tylko Bałtyk – to tak niewiele.
Świadomość w tym obszarze jest, niestety, w Polsce mniejsza, mimo że - jak wspomniano - „dzieli nas tylko Bałtyk”. Wiele jeszcze pracy w tym zakresie przed nami.
Wiele się mówi o pracy zespołowej. O współpracy lekarza, farmaceuty i pielęgniarki dla dobra pacjenta. Czy taka synergia istnieje, czy też może bliżej nam do naszego zespołu piłkarskiego, gdzie głównie się mówi, a dużo rzadziej gra?
Wspomniałam o tym już wcześniej. Konieczna jest praca zespołowa. Wielekroć w swoich prezentacjach umieszczałam zwrot: TEAM PLAY. To jedyna droga. „Team play” to praca serwisów infuzyjnych, w których pracują pielęgniarki, położne, ratownicy, lekarze, farmaceuci, diagności laboratoryjni, mikrobiolodzy, epidemiolodzy. Włączają się również pełnomocnicy ds. jakości, określający efekty realizowanych działań oraz zarządzający podmiotami leczniczymi. W obecnych trudnych czasach to zespoły niezbędne, aby zapewnić pacjentowi wysokiej jakości opiekę infuzyjną z uwzględnieniem zapobiegania zdarzeniom niepożądanym, jednocześnie optymalizując koszty. Myślę, że serwisy infuzyjne powinny być standardowym rozwiązaniem w każdym podmiocie leczniczym, nie tylko w trudnych czasach. Jeśli ważna dla podmiotu leczniczego jest dbałość o jakość terapii i opieki, zapewne znajdzie się miejsce na pracę serwisu infuzyjnego.
Co może dzisiaj zrobić farmaceuta, aby zarówno jego praca, jak i praca innych osób w zespołach medycznych przynosiła pozytywny efekt, a nie frustracje wynikające z czasu recesji i cięcia kosztów?
Kwestie kosztów pojawiają się w naszej rozmowie po raz kolejny. Znaczy to, że mamy do czynienia z istotnym problemem. Sądzę, że jako odpowiedzialny za wyrób medyczny i jakość farmakoterapii farmaceuta powinien na stałe zagościć w zespołach terapeutycznych w podmiocie leczniczym. Razem z użytkownikami wyrobów medycznych oraz zlecającymi farmakoterapię powinien analizować procedury w odniesieniu do standardów, kosztów oraz zdarzeń niepożądanych i ich kosztów. Proste cięcie kosztów to droga donikąd. Jeśli nie zaczniemy patrzeć przez pryzmat kosztów całej procedury, kosztów efektu terapeutycznego z uwzględnieniem potencjalnych zdarzeń niepożądanych, będziemy dalej zachwycać się niższymi kosztami zakupu opakowań infuzyjnych niepracujących w zamkniętym systemie infuzyjnym, czy przyrządów infuzyjnych z zawartością ftalanów i bez certyfikatów potwierdzających szczelności, albo też kaniul, dzięki którym ma być wytworzony dostęp naczyniowy bez refleksji, jaki będzie efekt końcowy. Może w trakcie realizowania jednej procedury będzie trzeba wyrzucić kilka przyrządów do infuzji, co spowoduje wzrost kosztów zużytych wyrobów medycznych, ich utylizacji, jak też spowoduje niepotrzebne, dodatkowe zaangażowanie personelu, który w tym czasie mógłby wykonać wiele innych czynności. Finalnie natomiast okaże się, że w drenie przyrządu infuzyjnego był istotny dla terapii lek, który wyrzucono, a stan zdrowia pacjenta nie poprawia się w oczekiwany sposób. Rachunek kosztów musi zawierać elementy bezpieczeństwa pacjenta i personelu, myślenie w kategoriach zarządzania ryzykiem, w tym medycznym, finansowym i prawnym. Niestety, nie zawsze tak się dzieje.
Rozmawiał DARIUSZ ŁUKASZYŃSKI
„Farmacja Wielkopolska”
MARIA BUDNIK-SZYMONIUK
Pielęgniarka z 36-letnim stażem w zakresie pielęgniarstwa operacyjnego, anestezjologicznego i opieki paliatywnej. Przez wiele lat zarządzała zespołami pielęgniarskimi – od szpitala powiatowego do klinicznego. Obecnie nauczyciel akademicki w Katedrze Pielęgniarstwa Zachowawczego w Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Prowadzi szkolenia i warsztaty dla pielęgniarek, położnych, ratowników, lekarzy i farmaceutów z zakresu procedur wysokiego ryzyka, w tym wytwarzania i utrzymania dostępów naczyniowych, przygotowania i podaży leków z uwzględnieniem cech bezpieczeństwa produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Autorka i współautorka kilkudziesięciu publikacji w czasopismach, monografiach i podręcznikach z zakresu nauk o zdrowiu. Większość z nich dotyczy procedur wysokiego ryzyka, głównie z obszaru terapii infuzyjnej.
Autor zdjęcia: Eugeniusz Jarosik
Artykuł opublikowany został w numerze 20-21 "Farmacji Wielkopolskiej"
Link do numeru: https://www.woia.pl/dat/farmacja/17/