PILOTAŻ PRZEGLĄDÓW LEKOWYCH
dr n. farm. WOJCIECH MUSIAŁ
PILOTAŻ CZY ODLOT?
„Uruchomienie pilotażu przeglądów lekowych to bez wątpienia kluczowy krok w kierunku racjonalizacji farmakoterapii pacjentów, wykorzystania potencjału zawodowego farmaceutów oraz usprawnienia polityki zdrowotnej państwa. Od jego przebiegu i uzyskanych wyników zależy przyszłość opieki farmaceutycznej w Polsce”. Tyle prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej Elżbieta Piotrowska-Rutkowska. A teraz zejdźmy z piedestału prezesa na ziemię apteczną.
Przeglądając Internet, natknąłem się na dyskusję fachowców w swojej dziedzinie na temat pewnego ogłoszenia. Przytaczam z pamięci, ale brzmiało ono mniej więcej tak: „Glazurnika, niealkoholika, zatrudnię. Dniówka (7-8 godzin) - 250 zł na rękę”. Dyskusję w środowisku wywołał nie wspomniany alkoholik tudzież niealkoholik. Wielkie oburzenie wywołała stawka dzienna; przypomnę - 250 zł na rękę. Większość wypowiedzi była niecenzuralna, ale konkluzja była jednoznaczna. Ujmę to delikatnie, za takie grosze pracuj sobie sam!
Za przegląd lekowy w ramach pilotażu aptekarz otrzymuje 100 zł brutto za trzy spotkania z pacjentem i sporządzenie pełnej dokumentacji. I na tym mógłbym właściwie zakończyć ten artykuł. Ale tego nie zrobię.
Czytelnik może poczynić zarzut: jaki sens ma porównywanie różnych zawodów? Otóż dla żyjącego z pensji człowieka ma. Umożliwia między innymi podjęcie właściwych decyzji co do przyszłości i perspektyw życiowych swoich i bliskich, jak chociażby dzieci. Twierdzę, że uzmysłowienie sobie, a przede wszystkim zaakceptowanie istotności dla jakości życia różnic w wynagrodzeniach jest konieczne, jeśli chcemy rzeczywiście zmienić naszą sytuację zawodową.
Mówienie o opiece farmaceutycznej to dziś swoista psychoterapia dla farmaceutów. Dodatkiem do tego przekazu jest stale sączona narracja o konieczności wykazania, za darmo oczywiście, jak bardzo jesteśmy cenni dla systemu ochrony zdrowia. Ciągłe zaś powtarzanie tych samych banałów o naszej wyjątkowej roli, której - wydaje się - nikt nie podziela, skutkuje tym, że wielu farmaceutów w ten przekaz uwierzyło, że tak postrzega nas ten system. Jeśli są farmaceuci skłonni przystąpić do prowadzenia pilotażu za 100 zł brutto, to powinni mieć świadomość, że jeśli w ogóle te usługi kiedyś będą płatne, to stawka będzie jeszcze niższa.
Jeden z orędowników pilotażu stwierdził: „Otrzymywanie rekomendacji od farmaceuty nie powinno dziwić – lekarz musi być przygotowany i musi się nauczyć tego, że farmaceuta włączany jest do tej opieki jako aktywny partner po to, aby poprawić bezpieczeństwo leczenia” (prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis). I po tych słowach pewnie część farmaceutów odczuła dumę. Z tej wypowiedzi wynika wyraźnie, w jakim oderwaniu od aptecznych realiów żyje środowisko akademickie. A te realia to nierzadko konfrontacja farmaceutycznej niezależności wykonywania zawodu z nadzorem koordynatora, realizacją sprzedaży przykasowej i zawsze kontrolną rolą Narodowego Funduszu Zdrowia.
Wbrew temu, co twierdzi prof. Wieczorowska-Tobis, lekarz nie musi. W myśl obowiązujących przepisów co najwyżej MOŻE zauważyć farmaceutę. A to zupełnie zmienia postać rzeczy. Do tej pory nie są prowadzone żadne rozmowy między władzami Naczelnej Izby Aptekarskiej i Naczelnej Izby Lekarskiej czy Porozumienia Zielonogórskiego, zrzeszającego lekarzy rodzinnych, w zakresie współpracy lekarz-farmaceuta. To karygodny błąd. Brak przygotowania gruntu do pracy między nami a lekarzami rodzinnymi, którzy w cały pilotaż są, niejako z musu, włączeni, skutkować musi potężnym konfliktem. I ten konflikt już widać. Wystarczy porozmawiać z lekarzami, by przekonać się, jak odbierany jest w ich środowisku pilotaż. Mowa oczywiście nie o oficjalnej, pełnej zachwytu narracji - tę trzeba zrozumieć. Wszak za takimi programami idzie zaistnienie w świecie polityki, mediów, dorobek naukowy. A i możliwość, najlepiej monopol, szkoleń (szkoda, że nie za darmo).
Gdy jednak zejdzie się z piedestału ministerialno-akademickiego, widać, że lekarze rodzinni nie zostali przygotowani w żaden sposób do współpracy z farmaceutami. Pilotaż takiego przygotowania nie obejmuje. Wielu to od nas dowiaduje się, że takowy pilotaż istnieje. I trudno się dziwić, że w momencie, gdy pojawia się u nich farmaceuta z przeglądem lekowym, wielu traktuje to jako zawracanie głowy czy wtrącanie się w nie swoje sprawy. Tym bardziej, że sami wytworzyliśmy przez lata w środowisku lekarskim obraz aptekarza - handlarza przychodzącego po prośbie z wyciągiem cenowym i upominkiem. I apteki jako kramu walczącego o klienta. Przypomnę tylko „leki za grosz”, „ceny hurtowe”, patelnie, garnki etc. I proszę się nie oburzać. Tak było. A i nadal w wielu miejscach jest – tylko forma się zmieniła, na przykład na „godziny dla seniora”. A my w aptekach drżymy, by lekarz nie kierował pacjenta do innej apteki, na przykład mniej czepiającej się. To wyłącznie lekarz prowadzący pacjenta odpowiada obecnie za terapię. A wielu lekarzy, nad czym ubolewam, uważa, że dotyczy ich dogmat o nieomylności. Przy takim podejściu proponowanie korekty dawek czy zmian leków muszą się spotkać, oczywiście nie zawsze, z oporem. To naturalne, gdyż podważanie poprawności ordynacji lekarskiej przez „niewtajemniczonych”, do których aptekarza część lekarzy zalicza, stoi w sprzeczności z przekonaniem o ich „nieomylności”. Przez lekarzy najczęściej postrzegani jesteśmy jako zobligowani do wydania tego, co jest napisane na recepcie. Sytuacji nie polepsza też fakt, gdy z zaleceń dla pacjenta przekazanych przez farmaceutę lekarz dowiaduje się o poinformowaniu pacjenta przez tegoż farmaceutę w ramach opieki farmaceutycznej o istotności higieny snu (cokolwiek to ma znaczyć) czy picia wody (sic!). Tym samym należy, tak uważam, zacząć od wspólnej z lekarzami dyskusji, pokazania im, czym ma być ów przegląd lekowy czy szeroko rozumiana opieka. Trzy strony świadczenia: pacjent, lekarz i farmaceuta musza mieć do siebie zaufanie i rozumieć wartość usługi. Czysto akademickie podejście do tego świadczenia nie wystarczy.
Ostatnie lata to czas ciągle postępującej pauperyzacji zawodu. Naszego znaczenia w systemie ochrony zdrowia nikt z decydentów nie bierze na poważnie, a co dopiero szary obywatel. I nie będą świadomi tego znaczenia do momentu aż nas, jeszcze pracujących, zabraknie i nie będzie miał nas kto zastąpić. Dramatyczny brak farmaceutów, którzy wiążą swoje życie zawodowe z apteką, jest już widoczny. Proszę sobie przypomnieć historię z Neapolu w 2010 roku, gdy osoby odpowiedzialne za wywóz śmieci podjęły strajk. Dopiero wówczas dotarło do ogółu, jakie jest ich znaczenie. A w naszym przypadku mówi się o konieczności świadczenia dodatkowych usług pozwalających utrzymać rentowność apteki, o potrzebie wyręczenia w pewnych zakresach innych zawodów medycznych w systemie opieki zdrowotnej, bo zaczyna ich brakować. Mamy pełnić służebną rolę w stosunku do innych zawodów medycznych? Chyba nie o taką przyszłość nam chodzi.
Wracając do pilotażu, pozwolę sobie zauważyć, że po raz kolejny aptekarze dali się niejako wkręcić. Po pierwsze, wmówiono im, że jedynymi godnym uczestnictwa w tym przedsięwzięciu są osoby, które ukończyły jedyne w swoim rodzaju studia podyplomowe (a dla mnie kurs i taką nazwą będę się posługiwał). Przy okazji, opowiadając bajki o ich wielkiej roli i „przejściu do historii”. Po drugie, dali się wciągnąć w grę w sondowanie „kto za mniej”. Zauważę, że zgłoszenie się do pilotażu za stawkę 100 zł brutto utwierdzi dysponentów środków finansowych w przekonaniu, iż farmaceuta bardzo nisko ocenia możliwość sprzedania swej wiedzy i umiejętności. Co tym samym czyni kompetencje farmaceuty w oczach decydentów mało istotnymi. Twierdzę, że rękami „jedynych godnych pilotażu” daliśmy powód decydentom do wyceny świadczeń i usług na minimalnym poziomie. Oczywiście hipotetycznie, gdyż żadnej wyceny naszych usług czy świadczeń nikt rzetelnie do tej pory nie przeprowadził. I cennika nie podał. Tym samym farmaceuci w pilotażu podjęli się usług, które mają być świadczone w bliżej nieokreślonej przyszłości, za które nie możemy obecnie oczekiwać wynagrodzenia. Jakby mało było nakładanych na nas kolejnych obowiązków, za które nie otrzymujemy wynagrodzenia, a za których niedopełnienie grożą nam ze wszystkich stron kary. Funkcjonujemy w dziwnym systemie nakazowo-zakazowym. Nasuwa się również nieodparcie pytanie: jak w natłoku obowiązków, których przybywa, ta szczególna, wybrana według kontrowersyjnych kryteriów grupa farmaceutów pilotaż ów realizuje? W godzinach pracy czy po pracy w ramach spędzania wolnego czasu? Zauważyć chcę, że rzetelne realizowanie obowiązków z pilotażem związanych to nie kilka minut, ale co najmniej kilkadziesiąt. Wystarczy spojrzeć w zakres przewidywanej dokumentacji. Zastanawiający jest również sposób komunikacji z lekarzem. Nie ma bowiem nic gorszego niż wysyłanie informacji drogą mailową czy papierową. Ta forma nie pozwala na wyjaśnienie szczegółów czy dyskusję, raczej może być zabawą w głuchy telefon. A obawiam się, że lekarz w natłoku swoich zajęć nie tylko nie będzie miał ochoty, ale i czasu na rozmowę z farmaceutą. Nie od dzisiaj lekarze rodzinni skarżą się na brak czasu na rozmowę z pacjentem. Jeśli zarzucimy ich listami, mailami czy też w winny sposób zajmować będziemy czas, to dodatkowo dorobimy się łatki natrętów.
Rozreklamowany pilotaż dotyczy tylko 75 aptek w Polsce. Przypomnę, że aptek ogólnodostępnych jest około 12 000. Pilotażem objętych jest zatem jedynie 0,6% aptek w naszym kraju. Zastanawiam się, na ile wiarygodne mogą być wyniki badań, które nie obejmują nawet 1% aptek w Polsce. Tym bardziej, że są województwa, w których pilotaż nie jest prowadzony! Czemu w takim razie tak prowadzony pilotaż służy? Bo ja mam wrażenie, że chodzi jedynie o zamydlenie aptekarzom oczu kolejnymi działaniami pozorowanymi, mającymi ukryć niekorzystne dla nich trendy. Wszyscy doświadczamy pikowania zawodu w dół, postępującego bez przeszkód, z cichym przyzwoleniem władz NIA i rządzących, mimo, przypomnę, zmian wprowadzonych nowelizacją znaną jako „apteka dla aptekarza”. Przejmowanie rynku detalicznego leków przez sieci i konsolidacja rynku dzieje się każdego dnia na naszych oczach. Wyniki pilotażu posłużą co najwyżej karierze naukowej lub politycznej kilku osób. A następnie wylądują prawdopodobnie na dnie głębokiej ministerialnej szuflady.
Mimo sprzeciwu NIA, mimo sprzeciwu konwentu dziekanów wydziałów farmaceutycznych, minister zdrowia w swoim rozporządzeniu zapisał, że jedynie osoby, które ukończyły wyjątkowy w swoim rodzaju kurs (zwany studiami podyplomowymi) lub mają staż wyłącznie poza granicami naszego kraju, nabyły swoistą tajemną wiedzę na temat przeglądu lekowego, która uprawnia ich do uczestniczenia w pilotażu. Protesty okazały się bezskuteczne. Podobnie jak w wielu innych sprawach kluczowych dla zawodu uznano to kuriozalne postępowanie przy naborze do pilotażu za normę, którą bezmyślnie musimy zaakceptować. A dlaczego kuriozalną? Otóż każdy z nas mający PWZ ma ustawowe prawo do świadczenia tego typu świadczeń. I nikt nam nie może tego prawa odbierać! Wspomnę: „W aptekach ogólnodostępnych mogą być świadczone inne usługi związane z ochroną zdrowia, obejmujące: (…) monitorowanie procesu leczenia farmakologicznego stałych pacjentów apteki” (Ustawa z dnia 10 grudnia 2020 roku o zawodzie farmaceuty, Dz.U.2021.1977).
Takie niezgodne z ustawą nadawanie kompetencji do świadczenia opieki farmaceutycznej to prosta droga do tego, by jeśli opieka wejdzie do systemu jako usługa płatna, ograniczyć do niej dostęp wyłącznie dla osób, które odbędą jedyne właściwe kursy lub bliżej nieokreślone staże. To właśnie osoby prowadzące jedynie właściwe kursy zostały koordynatorami pilotażu. Nie możemy wykluczyć, że opieka farmaceutyczna wejdzie jako świadczenie zdrowotne gwarantowane. Będziemy płacili swoisty haracz wybranym ministerialnym rozporządzeniem kręgom posiadającym wiedzę tajemną w tej materii? Tajemną, gdyż z obecnych decyzji ministra zdrowia wynika, że wydziały farmaceutyczne nie kształcą studentów farmacji z tematyki będącej podstawą zawodu zapisaną w ustawie. Co jest oczywistą nieprawdą. Proszę odszukać sylabusy „opieki farmaceutycznej” dowolnego wydziału farmaceutycznego. Natomiast my, farmaceuci, swoim brakiem sprzeciwu, a wręcz parciem na te kursy jak ćma do świecy, niejako potwierdzamy, że studia farmaceutyczne nie przygotowały nas w tym zakresie. Za skandal uważam dopuszczenie do sytuacji, która eliminowała z pilotażu osoby posiadające specjalizację z farmacji aptecznej czy klinicznej, w których programie zawarta jest opieka farmaceutyczna.
Warte nagłośnienia w środowisku jest postępowanie osób tworzących pilotaż, które swoim stanowiskiem przestawionym w mediach branżowych niechcący odsłoniły swoje prawdziwe intencje i cel, jaki pilotaż dla nich stanowi. Chodzi o swoistą próbę zastraszania farmaceutów przez koordynatorów Narodowego Pilotażu Przeglądów Lekowych (nazwiska znaleźć można bez trudu). To stanowisko jest ripostą na stanowisko NIA potwierdzające uprawnienia każdego farmaceuty do wykonania przeglądu. Zacytuję tylko fragment stanowiska koordynatorów: „podejmowanie przez farmaceutów i apteki samodzielnych działań związanych z prowadzeniem przeglądu lekowego wiąże się z osobistym ryzykiem farmaceuty oraz pracodawcy, a także poniesienia odpowiedzialności zawodowej za potencjalne błędy wynikające z braku kompetencji klinicznych do realizacji najtrudniejszej usługi opieki farmaceutycznej, jaką jest przegląd lekowy”.
Grożenie rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej przez koordynatorów świadczy o dużej desperacji. Nie sądzę, że jest to wyraz troski o aptekarzy. Nie będzie ryzyka, jeśli za kurs słono się zapłaci? W jaki sposób ukończenie jedynego właściwego kursu daje swoisty „odpust zupełny”, zwalniający z ryzyka osobistego i odpowiedzialności zawodowej?
Każdy posiadający dyplom magistra farmacji codziennie w swojej pracy świadczy usługi. Zwracamy uwagę na zdublowane leki, interakcje, omawiamy dawkowanie, działanie leku czy doradzamy w „drobnych” sprawach pacjentowi. Dlatego przeraża mnie łatwowierność farmaceutów, którzy uwierzyli w wyjątkowość tychże studiów podyplomowych.
Jak wspomniałem, sam w sobie dziwaczny sposób naboru do pilotażu może sugerować, że studia uniwersyteckie zakończone uzyskaniem dyplomu magistra farmacji w żaden sposób nie przygotowują do świadczenia podstawowych usług w aptece. Można więc zadać pytanie: po co nam wydziały farmaceutyczne i kształcenie przyszłych farmaceutów, jeżeli kończąc studia, a nawet uzyskując specjalizacje, nie jesteśmy przygotowani do świadczenia prostych usług? Czekam na reakcję i jednoznaczny sprzeciw władz wydziałów farmaceutycznych.
Dostałem w swoje ręce opracowanie „Przegląd lekowy w świetle nowej Ustawy o zawodzie farmaceuty - studium przypadków” Agnieszki Neumann-Podczaskiej i Katarzyny Wieczorowskiej-Tobis. Pozycja zachwalana przez autorki jako „długo oczekiwana propozycja praktycznej realizacji przeglądu lekowego”. Właściwy tekst zajmuje niewiele miejsca – opracowanie składa się głównie z wielokrotnie powtarzanej jednej i tej samej tabeli. Policzyłem. Z opracowania liczącego 235 strony tekst drukiem, wliczając wstęp, to 26% całości. Reszta to powtarzana ta sama tabela w wersji z krzyżykami lub bez. Trochę mnie to zdziwiło, zważywszy na pamiętany jeszcze przeze mnie ze studiów układ skryptów do ćwiczeń. Zawierał on wyłącznie właściwą treść, a nie tabele do wypełnienia. Mając w ręce ten unikat, zadałem sobie pytanie, na które szybko zresztą znalazłem odpowiedź. Czy student farmacji nie ma w czasie studiów ćwiczeń z opieki farmaceutycznej, w tym przeglądu lekowego? I nie potrafi stworzyć szablonu? Otóż w sylabusach przedmiotowych wydziałów farmaceutycznych liczba godzin przeznaczanych tylko na tę tematykę to około 25 godzin. Komentarz wydaje mi się zbyteczny.
Twierdziłem i twierdzę, że ważne jest, by mieć swoje stanowisko w każdej sprawie, a nie poddawać się sączonej przez innych narracji. Dlatego uważam, że każdy sam musi wypracować sobie zdanie na temat przeglądu lekowego. Obyśmy za chwilę się boleśnie nie przekonali, że pilotaż przeglądów lekowych jako całość służy zgoła zupełnie innemu celowi niż ten, pod którego szyldem jest opisywany i szumnie reklamowany.
My, aptekarze, siedzimy od lat w coraz głębszym dole. A naszym nieszczęściem jest to, że sami własnymi rękami go pogłębiamy. Ciesząc się z pochwał czynionych znad dołu przez decydentów, a nie krzycząc o drabinę. Za przykład podam niedawno przeczytaną informację (farmacja.net) o pochwale Starosty z Kartuz dla jedynej w tym mieście apteki karnie poddającej się dyktatowi bezpłatnych dyżurów. Przypomnę, że to w Kartuzach władze lokalne doniosły do prokuratury na apteki odmawiające niewolniczych narzuconych z góry dyżurów. Śmiać się czy płakać z tego faktu? Decyzja należy do czytelnika. Część osób z naszego środowiska raduje się z pochwał i klepania po plecach. Takie działania wszak nic nie kosztują. A my w aptekach ciągle żyjemy w strachu przed kontrolami, karami czy odebraniem zezwoleń. I ten przemożny strach powoduje, że coraz bardziej sparaliżowani - nie jesteśmy zdolni do aktywnych działań.
Uważam, że nie powinniśmy bawić się w przekonywanie rządzących o naszej wyjątkowej roli dla ochrony zdrowia publicznego. Powinniśmy natomiast wykazać, że bez farmaceutów system się zawali. Ale do tego konieczne jest zjednoczenie i odwaga. Powinniśmy odmówić świadczenia usług, za które nikt nam nie płaci (na przykład raportowanie) i realizowania absurdalnych zapisów i obowiązków, za które nie dostajemy wynagrodzeń (w każdym zawodzie za wzrostem odpowiedzialności i obowiązków idzie uposażenie). To już po części w desperacji aptekarze robią. Odmawiając na przykład dyżurowania za darmo, licząc się z szykanami i groźbami postępowań prokuratorskich. W projektowanych zmianach przepisów dotyczących dyżurów znajdują się zapisy pozwalające władzom powiatu zmusić apteki do dyżurowania i nałożyć kary przez samorząd lokalny za niedyżurowanie (szczegóły proszę sobie odnaleźć).
W projekcie Ministerstwa Zdrowia dotyczącym rozporządzenia w sprawie realizacji recept pojawił się przepis o braku zwrotu refundacji aptece za sfałszowane recepty. Bez obowiązku ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia umożliwienia nam walidacji on-line autentyczności tejże recepty. Czyli po raz kolejny odpowiemy za nie swoje winy? I tu czekam na jasny sygnał NIA dla aptekarzy: „nie ryzykujcie – nie realizujcie papierowych recept na leki refundowane”. Każda może być fałszywa! Przykładów ponoszenia odpowiedzialności finansowej za nie swoje winy czy pracy za darmo jest wiele - świadczenie usług wyszczególnionych w ustawie o zawodzie farmaceuty, obecnie bezpłatne, raportowanie danych na modułach zakupionych z finansów apteki, realizowanie błędnych w interpretacji NFZ recept, za które grożą nam kary. Wspomnę jeszcze o wykonywaniu receptury za groszowe stawki, najczęściej niepokrywające kosztów utrzymania receptury, przy czym aptekarzy piętnuje się jako osoby odpowiedzialne za wzrost cen surowców recepturowych i drenowanie budżetu NFZ.
Ciągle straszeni, ciągle przerażeni. Odbiorą nam zezwolenia! Ukarzą nas! Zgoda, jest taka możliwość. Ale jeżeli wszyscy zdecydujemy się na odmowę i sprzeciw, to nie jest możliwym odebranie prawa wykonywania zawodu wszystkim aptekarzom i zamknięcie wszystkich aptek. Groziłoby to powszechnym brakiem dostępu do leków. Naturalny jest w tym przypadku kolejny lęk, lęk przed utratą pracy. Ale bierne oczekiwanie na cudowną poprawę sytuacji aptekarzy jest naiwnością. Za chwilę i tak zaczniemy pracę tracić. Jak w każdej dziedzinie działalność na granicy opłacalności skutkuje redukcjami zatrudnienia albo zamknięciem firmy. Czekanie i łudzenie się, że wypowiedzenie może dadzą koleżance, a nie mnie, jest niszczące. Uważam, że podjęcie radykalnych działań to obecnie jedyna droga do rzeczywistych zmian. W innym przypadku stopniowo dalej będziemy tracić z zawodu najbardziej przedsiębiorczych i wartościowych farmaceutów. Farmaceuci odchodzą z zawodu, rezygnują z funkcji kierownika apteki, szukają swojej przestrzeni albo całkowicie poza zawodem, albo przynajmniej poza apteką.
Nie napawają optymizmem wyniki naborów na studia farmaceutyczne. By dostać się na farmację, właściwie wystarczy „zdać maturę”.
Spora część środowiska aptekarskiego już od wielu lat powtarzała sobie, że gorzej to już chyba być nie może. Ja też. I tak upływały kolejne lata. Uważam, że już niewiele trzeba, by zafunkcjonowało powiedzenie: „ostatni gasi światło”. A wraz z jego zgaszeniem problem opieki farmaceutycznej stanie się bezprzedmiotowy.
dr n. farm. Wojciech Musiał
Artykuł opublikowany został w numerze 20 "Farmacji Wielkopolskiej"
Link do numeru: https://www.woia.pl/dat/farmacja/17/