mgr farm. DOROTA PROKOP
PIERWSZY POLSKI STANDARD KONCYLIACJI LEKOWEJ
Koncyliacja lekowa (ang. Medication Reconciliation) jest to proces, w którym pracownicy ochrony zdrowia, współpracując z pacjentem oraz jego opiekunami, dążą do zapewnienia dokładnego i pełnego przekazywania informacji o lekach na różnych etapach opieki zdrowotnej. W listopadzie 2021 r. Polskie Towarzystwo Farmacji Klinicznej (Polish Society of Clinical Pharmacy) opublikowało pierwszy w Polsce Standard Koncyliacji Lekowej.
Na proces koncyliacji lekowej składa się kilka ważnych etapów:
- opracowanie aktualnej, dokładnej i kompletnej listy aktualnych leków;
- opracowanie listy leków zleconych (przepisanych w danej jednostce ochrony zdrowia);
- porównanie leków z obu list;
- uzgodnienie w ramach wielodyscyplinarnego zespołu podjętych decyzji klinicznych dotyczących farmakoterapii pacjenta oraz udokumentowanie ewentualnych zmian;
- przekazanie nowej listy pacjentowi oraz jego opiekunom.
Polskie opracowanie Standardu Koncyliacji Lekowej zwraca uwagę na newralgiczne momenty podczas sprawowania opieki nad pacjentem, w których dochodzi najczęściej do błędów związanych z farmakoterapią pacjentów (przyjęcie, transfer między oddziałami, wypis pacjenta do domu bądź innej placówki opiekuńczej) oraz na konieczność weryfikowania listy aktualnie stosowanych leków u danego pacjenta każdorazowo podczas zmiany poziomów leczenia.
Proces powinien koncentrować się na przygotowaniu dokładnej historii farmakoterapii pacjenta, czyli tzw. NIL - Najlepszej Informacji o Lekach (ang. BPMH - Best Possible Medication History). Powinna ona obejmować wszystkie stosowane przez pacjenta produkty, zarówno te na receptę, jak i preparaty dostępne bez recepty (zioła, witaminy, suplementy diety, uzupełniające terapie).
Nie zawsze jest dostępny dokładny zapis historii leczenia pacjenta, ale zawsze należy dążyć do stworzenia możliwie najdokładniejszej historii farmakoterapii, posiłkując się dostępnymi zasobami. Jednym z najlepszych źródeł jest przede wszystkim sam pacjent. Wywiad farmaceutyczny to jest podstawowe zadanie, które powinien podejmować farmaceuta w ścisłej współpracy z członkami interdyscyplinarnej opieki nad pacjentem. W większości jednostek ochrony zdrowia w Polsce zbieranie informacji o stosowanych przez pacjenta lekach dokonywane jest na ogół przez personel pielęgniarski lub lekarski. W licznych przypadkach z powodu braków kadrowych nie ma możliwości przeprowadzenia pełnego i szczegółowego wywiadu lekowego z pacjentem. W takiej sytuacji łatwo jest przeoczyć leki, które mogą powodować niepożądane zdarzenia w połączeniu z nowo zleconymi lekami.
Wydany standard wskazuje farmaceutę jako tę osobę, która ze względu na kwalifikacje, wiedzę i umiejętności powinna być pełnoprawnym członkiem interdyscyplinarnego zespołu ds. efektywnie przeprowadzonej koncyliacji lekowej zarówno w szpitalu, jak i innych strukturach opieki zdrowotnej. Bezpośredni kontakt z pacjentem podczas przeprowadzenia koncyliacji lekowej jest dobrym wstępem do innych aktywności farmaceuty, które może, a właściwie powinien podjąć podczas identyfikacji problemów lekowych. To idealna sytuacja, która daje możliwość prowadzenia działalności edukacyjnej i profilaktycznej oraz promocji zdrowia. To szansa na zmotywowanie pacjenta podczas terapii i lepsze uświadomienie mu jej celu. Już na etapie rozmowy możemy pomóc pacjentowi zrozumieć, jak ważne w jego terapii jest właściwe stosowanie się do zaleceń lekarskich i odpowiednie przechowywanie leku. Często pacjenci nie przyjmują leków dlatego, że nie zauważają efektów terapii lub odczuwają działania niepożądane. Jest to obszar dla farmaceutów, który wymaga poprawy. Zignorowanie na tym etapie niepokojących pacjenta problemów związanych z lekami może spowodować, że pacjent nie będzie widział zasadności farmakoterapii.
Obecnie trudne wydaje się być również zapewnienie usługi koncyliacji lekowej przez farmaceutę dla wszystkich pacjentów. Jest to zadanie szczególnie trudne w sytuacji, kiedy część farmaceutów angażuje się dodatkowo w zapewnienie właściwej farmakoterapii pacjentów zakażonych wirusem SARS-CoV-2 w szpitalach dedykowanych leczeniu tych pacjentów. Standardy przedstawiają kryteria, według których można zawęzić liczbę pacjentów. Wskazują na możliwość wypracowania rozwiązania tej kwestii w ramach współpracy z zespołem interdyscyplinarnym sprawującym opiekę nad pacjentem. Dobrym pomysłem jest na pewno wspólne wypracowanie metod identyfikacji grup pacjentów, które odniosą największe korzyści z przeprowadzonego procesu.
Standard Koncyliacji Lekowej PTFK oprócz dokładnych wytycznych dotyczących wdrażania oraz prowadzenia całego procesu zawiera także materiały dodatkowe:
- Listę kontrolną, która prowadzi farmaceutę krok po kroku podczas procesu koncyliacji lekowej. Wskazuje pytania oraz podaje czynności, o których nie powinno się zapomnieć dla zapewnienia powodzenia procesu i odpowiedniej, powtarzalnej jakości wykonywanej usługi. Zalecenia dotyczą wywiadu lekowego z pacjentem w celu przygotowania Najlepszej Listy Leków oraz dokumentowania procesu wraz z podjętymi interwencjami (załącznik nr 1).
- Formularz koncyliacji lekowej. Znormalizowany formularz ułatwia przygotowanie dokładnej listy leków. Należy zadbać o to, żeby informacja ta została umieszczona w miejscu dostępnym dla wszystkich opiekujących się farmakoterapią pacjenta i była stale aktualizowana (załącznik nr 2).
- Kryteria wyboru pacjentów, u których koncyliacja lekowa powinna zostać przeprowadzona w pierwszej kolejności (załącznik nr 3).
Standard PTFK daje proste wytyczne dla poszczególnych etapów uzgadniania listy leków pacjenta. Najwięcej uwagi poświęca koncyliacji lekowej na etapie przyjęcia do jednostki ochrony zdrowia, który według wyników przeprowadzonych badań, jest obarczony największym ryzykiem błędu w farmakoterapii pacjenta.
Podstawowe zasady, istotne podczas koncyliacji lekowej, to czas jej przeprowadzenia, wykorzystanie wszystkich możliwych, dostępnych źródeł informacji w celu zebrania jak najpełniejszej wiedzy o lekach pacjenta oraz udokumentowanie historii leczenia pacjenta. Według Standardu Koncyliacji Lekowej niezbędne jest opracowanie instrukcji wypisu dla pacjenta odnośnie leków stosowanych w domu, którą może on przekazać również lekarzowi pierwszego kontaktu. W przypadku pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych główne kroki obejmują udokumentowanie pełnej listy aktualnych leków, a następnie aktualizowanie listy za każdym razem, gdy zachodzi zmiana w farmakoterapii.
W celu rozwoju procesu koncyliacji lekowej w danej jednostce konieczne jest systematyczne monitorowanie wszelkich aktywności związanych z procesem, takich jak:
- Liczba wykonanych koncyliacji lekowych.
- Przedział czasowy, w którym została przeprowadzona koncyliacja lekowa od przyjęcia pacjenta do danej jednostki ochrony zdrowia. Im szybciej zostanie przeprowadzona koncyliacja lekowa, tym większe korzyści odniesie pacjent i zmniejsza się ryzyko popełnienia błędu w farmakoterapii.
- Sposób dokumentowania całego procesu, w tym zidentyfikowanych rozbieżności, problemów lekowych oraz interwencji farmaceuty.
- Poziom akceptacji przez lekarza wprowadzonych przez farmaceutę interwencji (zaakceptowana, zaakceptowana częściowo, odrzucona, brak informacji).
Pierwsze polskie regulacje dotyczące koncyliacji lekowej stanowią dobrą bazę, którą można zaimplementować w całości lub odpowiednio zmodyfikować i dostosować do potrzeb konkretnych jednostek zdrowotnych. Wszelkie działania projakościowe są korzystne i pożądane w podnoszeniu jakości usług zdrowotnych, a standard PTFK dotyczący koncyliacji lekowej wpisuje się idealnie w poprawę bezpieczeństwa opieki nad pacjentem. Zarówno system ochrony zdrowia w Polsce, jak i cała farmacja pilnie potrzebują zmian i wdrożenia inicjatyw zmierzających do rozwoju farmacji klinicznej.
Realizowanie koncyliacji lekowej w codziennej pracy powinno być wspólnym zadaniem farmaceutów. Oczywiście, jak każda nowa aktywność, również proces wdrożenia standardu stawia pewne wyzwania. Priorytetową sprawą jest przede wszystkim zwiększenie świadomości kierujących podmiotami leczniczymi oraz zachęcanie ich do podejmowania realizacji Standardu Koncyliacji Lekowej PTFK w jednostkach, którymi kierują. Należy zwrócić uwagę na korzyści wynikające ze zwiększenia zatrudnienia farmaceutów i rekomendować wykorzystanie ich potencjału na oddziałach szpitalnych dla dobra pacjentów oraz odciążenia systemu ochrony zdrowia. Obecność farmaceutów może być istotnym elementem sporządzania dokładnej historii leczenia pacjentów w procesie koncyliacji lekowej. Wytycznych nie da się zastosować realnie i czerpać z nich korzyści, dopóki nie będą zapewnione niezbędne warunki do ich stosowania. Na razie usługa koncyliacji lekowej nie jest oddzielnie finansowana, ale aby jej prowadzenie jako jednego z elementów opieki farmaceutycznej mogło stać się powszechną praktyką, niezbędne jest zapewnienie środków finansowych, ponieważ konieczne jest zwiększenie zatrudnienia dodatkowego personelu, w tym farmaceutów, w pełnym wymiarze godzin. Można się spodziewać, że będzie to wymagało udowodnienia skuteczności tej usługi. Chodzi o monitorowanie i kontrolę bezpieczeństwa farmakoterapii pacjentów poprzez wykrywanie, a także zapobieganie problemom lekowym, rozpoznawanie działań niepożądanych leków stosowanych w terapii oraz monitorowanie pojawiających się błędów w ordynacjach lekarskich i ich korygowanie.
Kolejnym ważnym aspektem jest zintegrowanie informacji dotyczących stosowanych przez pacjenta leków w różnych placówkach opieki zdrowotnej. Ze względu na ograniczony dostęp farmaceuty do dokumentacji lekowej pacjentów często nie można uzyskać pełnego zapisu aktualnych leków. Jest to bardzo ważne, bo nie zawsze stan chorego pozwala zebrać wywiad, a członkowie rodzin nie są w stanie wypełnić luki w informacjach zgłaszanych przez pacjentów. Brak integracji dokumentacji medycznej pacjenta w ramach kontynuowania opieki jest przyczyną braku prawidłowego uzgodnienia leków, co z kolei powoduje potencjalne błędy. Istnieje potrzeba zastosowania systematycznej metody standaryzacji gromadzenia danych. Z pewnością systemy elektroniczne ułatwiłyby dostęp do historii lekowej pacjentów. Należy szukać rozwiązań związanych z systematycznym aktualizowaniem informacji skorelowanych z faktycznym stosowaniem leków przez pacjenta.
Dostrzegając podatność na błędy w stosowaniu leków, powinniśmy podejmować wysiłki, aby zachęcić wszystkie jednostki opieki zdrowotnej do przeprowadzania procesu koncyliacji lekowej podczas różnych etapów opieki nad pacjentem. Celem jest uniknięcie błędów polegających na pominięciu, powielaniu, błędnych dawkach, terminach podawania leków oraz niekorzystnych interakcjach lek - lek lub lek - choroba. Koncyliacja lekowa może być jedną z kluczowych interwencji farmaceuty w procesie optymalizacji stosowania leków i poprawy wyników zdrowotnych pacjenta.
Każda placówka opieki zdrowotnej na podstawie opublikowanego standardu PTFK powinna opracować wewnętrzne zasady jasno określające odpowiedzialność zespołu w zakresie koncyliacji lekowej, sprecyzować ramy czasowe rozwiązywania rozbieżności oraz ustalić sposób dokumentowania informacji o farmakoterapii pacjenta. Procesy te pozwolą wyeliminować powielanie w dokumentacji informacji o lekach pacjenta. Dążenie do stworzenia systemu pracy opartego na partnerstwie na wszystkich poziomach oraz zaangażowaniu wszystkich zainteresowanych stron na pewno ułatwi ustanowienie lub przemodelowanie procesów uzgadniania leków.
Realizacja opieki farmaceutycznej w Polsce w porównaniu z innymi europejskimi krajami wciąż jest w początkowej fazie rozwoju. Ustawa o zawodzie farmaceuty zwiększa zaangażowanie farmaceutów w proces terapeutyczny, w skuteczność, bezpieczeństwo i zasadność, w tym ekonomiczną, użycia produktów leczniczych. Przedstawione wytyczne wspierają farmaceutów w procesie wdrożenia i realizacji usługi koncyliacji lekowej. Dedykowane są farmaceutom sprawującym opiekę nad farmakoterapią pacjentów w różnych placówkach ochrony zdrowia, choć głównie skupiają się na leczeniu szpitalnym.
Jako farmaceuci powinniśmy promować idee koncyliacji lekowej i budować poparcie dla tego procesu w strukturach szpitalnych i podstawowej opieki zdrowotnej. Należy wdrażać usługi farmacji klinicznej w jednostkach, z którymi współpracujemy, omówić kwestię narzędzi niezbędnych do analiz przypadków pacjentów, a także przeprowadzać systematyczne szkolenia z zakresu komunikacji z pacjentem i przeprowadzania wywiadu farmaceutycznego.
mgr farm. DOROTA PROKOP
Specjalista farmacji klinicznej,
konsultant wojewódzki ds. farmacji klinicznej
w Wielkopolsce.
Artykuł opublikowany został w numerze 18 "Farmacji Wielkopolskiej"
Link do artykułu: https://www.woia.pl/dat/farmacja/15/